望湖苑社区留守儿童需求调查问卷

尊敬的家长、小朋友：您好！为精准了解留守儿童实际需求，设计贴合社区的关爱服务，本次问卷匿名填写、信息严格保密，感谢您的真实反馈！
一、基本信息
1. 孩子年龄
2. 孩子性别
3. 居住楼栋
4. 监护类型
二、监护能力
5. 监护人年龄
6. 监护人文化程度
7. 监护人身体健康状况
8. 监护人能否辅导作业
9. 监护人日常精力
三、学习情况
10. 日常作业是否有人辅导
11. 数学学科学习情况
12. 英语学科学习情况
13. 写作业是否拖拉
14. 在家是否有人督促学习
四、情感陪伴
15. 父母联系频率
16. 单次亲子联系时长
17. 心里有心事通常向谁倾诉
18. 是否经常感到孤单、想念父母
五、亲子关系质量
19. 和爸妈聊天主要聊什么
20. 爸妈是否懂你想法
21. 想爸妈时的感受
22. 跟爸妈沟通难吗
六、课余生活
23. 放学后主要活动
24. 每天使用电子产品时长
25. 喜欢的课余活动
七、安全认知
26. 是否了解防溺水知识、知道不能私自下水
27. 是否掌握交通安全常识（红灯停、绿灯行）
28. 是否知道不能接受陌生人零食、玩具，不跟陌生人走
29. 独自在家时是否知道紧急求助方式
八、服务接受意愿
30. 是否愿意参加社区课后辅导
31. 方便参加的时间
32. 喜欢的活动形式
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