居家老年人健康服务需求综合调查问卷

您好！我们正在开展一项关于居家健康服务的调查，想听听您的真实想法。

本问卷不记名、不涉及隐私，答案没有对错，请根据您的实际情况填写。填写大约需要 10 分钟，感谢您的支持与合作！

1. 性别

男女

2. 年龄

60~64岁65~70岁70~74岁75~80岁80岁以上

3. 文化程度

未上学小学初中高中/中专/技校大专本科研究生及以上

4. 居住方式

独居仅与配偶居住与配偶及子女居住与其他亲戚居住养老机构

5. 婚姻状况

已婚有配偶丧偶离婚未婚

6. 主要的经济来源

退休金/养老金子女供养劳动收入政府补贴/低保其他

7. 每月可支配收入

1000元以下1000~1999元2000~2999元3000~3999元4000元以上

8. 是否患有慢性病（如高血压，糖尿病等）

无1种2种3种及以上

9. 目前是否存在长期的身体疼痛

无疼痛偶尔疼痛，不影响正常生活经常疼痛，影响正常的睡眠或活动剧烈疼痛，严重影响生活

10. 视力状况

很好，不影响日常生活一般，能看清但有些费力较差，看不清东西，能分辨物体轮廓极差，完全或接近失明

11. 听力状况

很好，能听清楚日常对话一般，需要大声说话才能听清较差，需要借助助听器极差，完全或接近失聪

12. 牙齿/咀嚼能力

很好，什么食物都能吃一般，只能吃软食较差，只能吃流食/糊状食物无牙/完全依靠假牙

13. 睡眠状况与情绪状态

睡眠很好，每天有充足的睡眠时间偶尔失眠，经常失眠，睡眠时间不稳定长期失眠，

14. 精神状态

心情愉快，不焦虑偶尔感到孤独或心烦经常感到孤独，心烦或焦虑有强烈的孤独感和无助感

15. 自理能力（穿衣、吃饭、洗澡等基本日常生活能力）

完全自理（完全不需要照护）部分依赖（部分活动需要照护）完全依赖（所有事都需要照护）

16. 过去一年里是否使用过居家健康或养老服务

从未使用偶尔使用经常使用

17. 您经常使用的居家服务类型为

上门医疗服务康复护理与功能训练助餐、助浴、助洁等生活照料精神慰藉、陪伴聊天家庭病床/长期照护服务远程健康检测/随访管理

18. 您经常通过什么渠道获取这些服务

社区卫生服务中心社区居委会商业养老公司互联网平台子女、亲属代为联系邻里介绍其他

19. 影响你使用居家健康服务的主要障碍

不了解有哪些服务服务价格偏高，难以承受对服务质量不放心申请流程复杂、手续繁琐交通不便或距离较远觉得没必要

20. 如果政府提供补贴后的居家健康服务，您能接受的费用大概是

完全免费才愿意使用≤50元51-100元101-200元200元以上

21. 你更倾向于哪种付费方式

按次付费按月/季付费长期服务套餐视具体情况

22. 您认为社区最需要增加哪类公共健康设施

健身器材与活动场地无障碍通道与扶手健康小屋/自助体检点日间照料中心心理咨询室其他

23. 总体来说，您对目前的居家健康状况满意吗

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

24. 关于居家健康服务，您还有其他的意见或建议吗

更多问卷复制此问卷