广西慢性病社区健康管理干预效果调查问卷
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1. 1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 2. 您的年龄:
A.18-44岁
B.45-59岁
C.60-74岁
D.75岁及以上
3. 3. 文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
4. 4. 民族:
A.汉族
B.壮族
C.瑶族
D.苗族
E.其他
5. 5. 居住地:
A.城市社区
B.县城社区
C.乡镇/农村社区
6. 6. 婚姻状况:
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
7. 7. 主要经济来源:
A.退休金
B.子女供养
C.务工/经营
D.低保/救助
E.其他
8. 8. 您是否确诊慢性病:
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.心脑血管疾病
E.骨关节病
F.其他
9. 9. 患病年限:
A.1年以内
B.1-5年
C.6-10年
D.10年以上
无
10. 10. 是否接受社区健康管理服务:
A.是
B.否
11. 11. 您接受过哪些服务(可多选):
A.健康档案
B.定期随访
C.血压血糖监测
D.健康宣教
E.用药指导
F.饮食运动指导
G.家庭医生签约
12. 12. 服务便捷性评价:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
13. 13. 服务专业性评价:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
14. 14. 服务态度评价:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
15. 15. 干预效果评价:
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
16. 16. 病情控制情况:
A.明显好转
B.有所好转
C.无变化
D.加重
17. 17. 规律服药情况:
A.完全能
B.基本能
C.偶尔能
D.不能
18. 18. 健康饮食情况:
A.完全做到
B.基本做到
C.偶尔做到
D.做不到
19. 19. 规律运动情况:
A.每周≥3次
B.偶尔
C.从不
20. 20. 慢性病知识掌握:
A.完全掌握
B.基本掌握
C.部分了解
D.不了解
21. 21. 是否使用健康管理APP/微信群:
A.是
B.否
22. 22. 使用满意度:
A.满意
B.一般
C.不满意
23. 23. 最需要的服务(可多选):
A.上门服务
B.免费体检
C.个性化指导
D.心理支持
E.转诊服务
24. 24. 当前主要问题:
A.不方便
B.人员不足
C.专业不够
D.宣传不足
E.不贴合本地需求
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