黄花岗街长者养老服务需求调研问卷2026.2
一、基本信息
1、您的性别是?
A、男
B、女
2、您的年龄是?
A、60-69岁
B、70-79岁
C、80-89岁
D、90岁及以上
3、您居住在哪个社区?
A、区庄社区
B、犀牛北社区
C、空司社区
D、东环社区
E、菜寮社区
F、农本社区
G、执信社区
H、永泰社区
I、御龙社区
J、科苑社区
K、永福社区
L、云鹤社区
M、水荫南社区
N、水荫西社区
O、水荫社区
P、其他街道社区(请注明)
4、您目前与谁一起居住?
A、独居
B、配偶
C、配偶及子女
D、子女
E、亲戚
F、保姆
G、其它(请注明)
5、您是属于哪一类长者?
A、散居特困
B、低保低边
C、孤寡
D、独居
E、失独
F、普通
G、双老
H、其他(请注明)
6、您目前的健康状况?
A.健康，无疾病
B.糖尿病
C.高血压
D.失智症
E.中风
F.失眠
G.高血脂
H.冠心病
I.痛风
J.关节炎
K.其它(请注明)
7、您最关心/最想咨询养老政策有哪些?
A、长者饭堂、
B、生活照料
C、长护险
D、公办养老院
E、社区养老院
F、银龄安康(意外险)
G、平安通
H、长寿金
I、家庭养老床位
J、免费体检
K、其他(请注明)
8、您希望通过什么途径了解养老服务相关信息?
A、亲友/邻居
B、社工站/颐康中心等社会组织
C、政府部门
D、社区宣传活动
E、手机/电视
F、社区宣传栏
G、其它(请注明)
9、您是否需要长者饭堂助餐配餐的服务?
A、已经在享受
B、办理了但还未享受
C、不了解想申请
D暂时不需要申请
E、其他(请注明)
10、您的自理情况?(选A直接跳到第12题)
A、全自理(日常生活能独立完成)
B、半自理(日常生活部分需要帮忙)
C、全护理(日常生活完全依赖别人)
11、您日常生活主要由谁来照顾?(单选)
A、自己
B、配偶
C、子女
D、孙子女
E、亲戚
F、朋友
G、邻居
H、保姆
I、其他(请注明)
12、在日常生活中，您最希望获得哪些居家照料服务?
A、暂时不需要
B、家居清洁
C、陪伴就医
D、陪同外出
E、上门做餐
F、清洗衣服
G、护理服务
H、代办服务
I、排泄护理
J、助浴服务
K、康复理疗
L、康复训练
M、基础测量
N、健康咨询
其他(请注明)
O、用药指导
13、对于居家照料服务属于低偿收费服务，您能接受到多少钱?
A、每小时40-50元
B、每小时51-65元
C、每小时66-80元
D、每小时80 元以上
E、其他(请注明)
14、您是否需要有人在日常或特殊情况，家电访关心提醒您?
A、需要
B、不需要
15、您或家人对哪类康复辅助器具有需求?
A、个人生活自立和防护辅助器具( (如:座便器、防护垫、防护鞋等)
B、个人移动辅助器具(如:助行器、手杖、代步车、轮椅)
C、个人医疗辅助器具(如血压计、制氧机、防褥疮靠背垫等)
D、沟通和信息辅助器具(如放大镜、书写板、扬声器、呼叫铃等)
E、家庭和其他场所的家具和适配件(如:扶手、头托、颈托等)
F、暂时没需求G、其他(请注明)
16、您或家人在康复辅助器具方面一年能接受最高花费多少钱?
A、0-100元
B、101-500元
C 、501-1000元
D、1001元以上
17、如有需要，您是否希望通过辅具租赁方式减少家庭开支?
A 希望
B、不希望
18、您日常有什么休闲活动?
A、无
B、在家看电视、听收音机
C、外出散步、逛公园
D、和朋友聚会、闲聊
E、参加兴趣团体，如舞蹈队等
F、读书看报
H、其他(请注明)
G、棋牌
19、您希望中心开展哪些文化娱乐活动?
A、生日会
B、唱歌
C、电脑/手机学习
D、跳舞
E、手工活动
F、书法
H、美食制作
J、其他(请注明
K、画画
G、节日庆祝活动
20、在过去一年里，您或家人在家中有无跌倒或是存在居家安全隐患的情况?
A、有
B、没有
21、您的家中是否有进行适老化改造/智能化改造吗?
A、有 ，简要说明改造内容
B、没有
22、您认为家中有需要进行适老化改造/智能化改造吗?
A、有需要，请简述原因
B、不需要
23、您在白天是否有托管的需求?
A、有
B、没有
24、您是否有临时托养的需求?(有夜间住宿提供，有专人照顾的短期全托服务)
A、有
B、没有
25、您有接受过医疗保健/康复护理服务吗?
A在医院接受过服务
B、在民办的中医馆接受过服务
C、在非医疗机构接受过服务
D、在中心/社区颐康服务站接受过
F、其他(请注明)
没有接受过
26、您对接收过的医疗保健/康复护理服务感到满意吗?
A、满意
B、不满意，请注明原因
27、在医疗保健及康复护理方面，您最希望中心开展哪些服务?
A、暂时不需要
B、上门医疗服务
C、医生健康咨询
D、健康体检服务
F、健康操学习
H、康复理疗服务
E、养生保健讲座
I、康复讲座
J、其他(请注明)
G、专人指导康复训练
28、在医疗保健及康复护理方面，您能接受到的服务频率是?
A、一周两次
B、一周一次
C、两周一次
D、一个月一次
E、其他(请注明)
29、在医疗保健方面，一次的服务您能接受到的价格是?
A、0元-50元
B、51元-100元
C、101元-150元
D、151元-200元
E、201元以上300
30、您对中心的服务开展有什么意见、建议?
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