岑巩县注溪镇幼儿园留守儿童心理健康状况家长调查问卷
尊敬的家长：
您好！为了深入了解留守儿童的心理健康状况，以便为孩子们提供更有针对性的帮助和支持，我们特开展此次调查。您的回答将对我们的研究非常重要，请您根据实际情况认真填写。问卷采用匿名形式，我们将严格保密您的信息，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
1.您的性别是?
A. 男
B. 女
2.您的年龄是?
A. 25 - 30岁
B. 31 - 40岁
C. 41 - 50岁
D. 50岁以上
3.您与孩子的关系是?
A. 父亲
B. 母亲
C. 祖父母/外祖父母
D. 其他亲属
4.您目前的工作地点是?
A. 本乡镇内
B. 本县内其他乡镇
C. 本省内其他城市
D. 外省
5.您外出工作的时间有多久?
A. 1年以内
B. 1 - 3年
C. 3 - 5年
D. 5年以上
6.您有几个孩子处于留守状态?
A. 1个
B. 2个
C. 3个及以上
7.您孩子的性别是?
A. 男
B. 女
8.您孩子的年龄是?
A. 3-4岁
B. 4-5岁
C. 5-6岁
9.孩子目前就读的年级是?
A. 小班
B. 中班
C. 大班
10.孩子平时主要由谁照顾?
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他亲属（叔伯、阿姨等）
11.您平均每周与孩子通电话或视频的次数是?
A. 1 - 2次
B. 3 - 5次
C. 5次以上
D. 很少联系
12.每次与孩子沟通的时间大概是多久?
A. 10分钟以内
B. 10-30分钟
C. 30分钟 - 1小时
D. 1小时以上
13.您与孩子沟通的主要内容是?（可多选）
A. 学习情况
B. 生活琐事
C. 情绪感受
D. 品德教育
E. 未来规划
F. 其他（请注明）
14.您觉得孩子是否愿意主动与您分享内心的想法和感受?
A. 非常愿意，经常主动分享
B. 比较愿意，偶尔会分享
C. 不太愿意，需要我主动询问
D. 很不愿意，几乎不分享
15.您觉得孩子平时的情绪状态如何?
A. 积极乐观，经常开心快乐
B. 比较平稳，偶尔会有小情绪
C. 情绪波动较大，容易烦躁、焦虑
D. 长期情绪低落，沉默寡言
16.孩子是否出现过以下行为表现?（可多选）
A. 突然变得孤僻，不爱与同伴交往
B. 经常撒谎、偷窃等不良行为
C. 注意力不集中，学习成绩明显下降
D. 睡眠质量差，如失眠、做噩梦等
E. 过度依赖手机、网络等
F. 没有出现上述情况
17.当孩子遇到困难或挫折时，通常会如何应对?
A. 主动向照顾者或老师寻求帮助
B. 自己尝试解决，解决不了再求助
C. 逃避问题，不愿意面对
D. 表现出愤怒、攻击等情绪
18.您是否察觉到孩子有自卑心理？
A. 完全没有，孩子很自信
B. 有一点，但不明显
C. 比较明显，孩子经常自我否定
D. 非常严重，孩子极度自卑
19.您是否了解留守儿童可能存在的心理健康问题?
A. 非常了解，知道常见的心理问题及表现
B. 了解一些，知道大概的情况
C. 不太了解，只知道可能有心理问题
D. 完全不了解
20.您是否关注过孩子的心理健康?
A. 非常关注，会主动学习相关知识并采取措施
B. 比较关注，会偶尔询问孩子的心理状态
C. 不太关注，觉得孩子只要身体健康就行
D. 完全不关注
21.如果发现孩子有心理问题，您会采取什么措施?（可多选）
A. 与孩子耐心沟通，了解原因并给予安慰
B. 联系孩子的老师，寻求帮助
C. 带孩子去看心理医生
D. 觉得孩子自己会调整，不做处理
E. 其他（请注明）
22.您希望学校在留守儿童心理健康方面开展哪些工作?（可多选）
A. 开设心理健康课程
B. 配备专业的心理老师，提供心理咨询
C. 组织心理健康活动，如心理讲座、团体辅导等
D. 加强对留守儿童的关注和照顾，建立特殊关爱机制
E. 其他（请注明）
23.您认为社会应该为留守儿童心理健康提供哪些支持?（可多选）
A. 政府出台相关政策，保障留守儿童权益
B. 社会组织开展关爱留守儿童的公益活动
C. 媒体加强对留守儿童问题的宣传和引导
D. 其他（请注明）
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