学生心理健康状况评估问卷

这是一份关于学生心理健康状况的评估问卷的结果反馈调查。请根据自身实际情况如实作答，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！

1. 姓名

2. 测评结果是否为本人真实作答

是否

3. 作答是否认真，无乱答情况

是否

4. 测评是否受临时事件影响且问题未持续到现在

是否

5. 最近两周的情绪状态主要类型

较好较稳定有点糟糕比较糟糕非常糟糕

6. 最近感知到的压力大小

基本无压力有压力较大压力巨大压力

7. 对于目前感受到的压力能否应对

可以应对勉强应对应对吃力无法应对

8. 近一个月的睡眠情况

整体不错偶尔睡不好经常睡不好睡眠极差

9. 近一个月的饮食情况

基本正常食欲不佳，勉强按时按量吃饭饭量减少，勉强在督促下按时吃饭饮食极不规律，且体重减轻明显

10. 社会功能情况（学习、社交等方面是否受影响）

基本社会功能都正常有些影响，表现在效率等方面部分社会功能受损社会受损严重，无法正常学习或社交

11. 对未来的希望感

比较有希望有点消极觉得没有希望非常绝望

12. 家庭氛围

比较温暖有点不舒服不太舒服很不舒服

13. 家境特征

无单亲家庭重组家庭经济困难留守家庭外来务工其他

14. 朋友情况（数量及亲密程度）

朋友不少，且有几个亲密要好的朋友有一些朋友，但不是很亲密朋友很少，且不亲密几乎没有朋友

15. 有困难时感受到的社会支持情况

较多或很多不多很少几乎没有

16. 负性事件的影响程度

无负性事件，或有但已经没有影响有些影响较大影响严重影响

17. 临床精神诊断及用药情况

无有就医，未开药有就医，有断续服药有就医，拒绝服药

18. 近一年内是否有过自杀、自伤念头

从来没有有时会出现短暂的自杀想法经常会出现较持续的自杀想法这个想法几乎整天都萦绕在头脑中

19. 近一年内自杀/自伤意愿与决心的强烈程度

无不太强烈比较强烈非常强烈

20. 近一年内自杀/自伤计划

没有计划有模糊计划，可行性和致命性不高有计划，可行性或致命性较高计划非常详细，可行性及致命性很高

21. 既往自杀/自伤行为

无一年前有过近一年内有过近一年内有过多次或近1个月内有过

22. 对于以上评估内容，您是否有需要补充说明的情况或其他想表达的想法

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