劲松社区-上门随访表2026.1.1更新版
1. 姓名：_________
编码：_________________ 日期：___
性别：
男
女
生命体征
血压（填写示例：例140/90）
血氧
心率
小腿围cm
身高cm
体重kg
血糖
血糖值（mmol/L)
护理指导
生活护理指导
安全防护及指导
压力性损伤预防及指导
线上护理指导
健康教育
就诊指导
科学就医指导
社区卫生服务利用
中心/站诊疗服务项目
预约转诊
健康评估
居家医疗服务首诊评估及建议
老年人生活自理能力评估
用药指导
余药较多、过期用药风险
慢病长处方和缺药登记政策
多重用药关注（≥5种）
用药提醒或小药盒发放
医学门诊/药事咨询服务宣传
节气健康提示
请选择
健康咨询服务
视力值（左/右，填写示例：例4.4/4.6）
Amsler方格表
+
-
视力评估表
1、目前您阅读、行走和看电视时，觉得吃力吗？
是
否
2、目前您看东西时觉得有东西遮挡或视物有缺损吗？
是
否
3、目前您看东西时事物变形、扭曲吗？
是
否
视力评估
视力差
视力较差
视力良好
老年人生活能力自理能力评估表
1、进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动评分
独立完成
轻度依赖
需要协助，如切碎、搅拌食物等
完全需要帮助
2、梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动评分
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
完全需要帮助
3、穿衣：穿衣裤、袜子鞋子等活动评分
独立完成
轻度依赖
需要协助，在适当的时间内完成穿衣
完全需要帮助
4、如厕：小便、大便等活动及自控评分
不需协助，可自控
偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
完全失禁，完全需要帮助
5、活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动评分
独立完成所有活动
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
卧床不起，活动完全需要帮助
生活自理能力评估
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表
1、您漏尿的次数？
从来不漏尿
一星期大约漏尿1次或经常不到1次
一星期漏尿2次或3次
每天大约漏尿1次
一天漏尿数次
一直漏尿
2、您认为自己漏尿的量是多少？在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）？
不漏尿
少量漏尿
中等量漏尿
大量漏尿
3、总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？请在0分（表示没有影响）~10分（表示有很大影响）之间的选中一个数字代表影响程度。
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
尿失禁评估
无症状
轻度尿失禁
中度尿失禁
重度尿失禁
跌倒风险评估表
1、跌倒史
近三个月内无跌倒史
近三个月内有跌倒史
2、超过1个医学诊断
没有
有
3、行走辅助
不需要/完全卧床/有专人扶持
拐杖/手杖/助行器
依扶家居行走
4、静脉输液/置管/使用特殊药物
没有
有
5、步态
正常/卧床休息/轮椅代步
虛弱乏力
平衡失调/不平衡
6、认知状态
了解自己能力，量力而行
高估自己能力/忘记自己受限制/意识障碍/躁动不安沟通障碍/睡眠障碍
跌倒风险评估
低危人群
中危人群
高危人群
慢性疼痛等级
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
慢性疼痛
疼痛部位
吞咽状态评估表
吞咽状态评估
Ⅰ级：一饮而尽，无呛咳 （5s之内喝完为正常，5s以上喝完为可疑）
Ⅱ级：两次以上喝完，无呛咳（可疑）
Ⅲ级：一饮而尽，有呛咳（异常)
Ⅳ级：两次以上喝完，有呛咳(异常)
Ⅴ级：呛咳严重，不能将水喝完(异常)
口腔衰弱筛查表
1、牙齿情况残余的自然牙齿数量是否小于20颗（不含种植牙）？
是
否
2、咀嚼困难吃硬的食物有困难吗？
是
否
3、吞咽困难喝液体（茶、汤等）会呛咳吗？
是
否
4、口干问题会经常觉得口干吗？
是
否
5、唇舌运动不能在1秒之内连续发6 次“ta"音吗？
是
否
口腔衰弱筛查
衰弱
正常
微型营养筛查表
1、过去3个月内有没有因为食欲不振、消化不良、咀嚼或吞咽困难而减少食量?
食量严重减少
食量中度减少
食量没有减少
2、过去3个月内体重下降的情况
体重下降大于3 kg
不知道
体重下降1~3 kg
体重没有下降
3、活动能力
需长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅，但不能外出
可以出去
4、过去3个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病
有
没有
5、精神心理问题
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
6、小腿围(CC)(cm)
CC＜31
CC＞31
营养不良评估
营养状况正常
营养不良风险
营养不良
听力评估量表
1、是不是别人总抱怨您把电视或收音机的声音开得太大?
是
否
2、是不是经常需要别人重复所说的话?
是
否
3、是不是感到听电话或手机有困难?
是
否
听力评估
听力差
听力较差
听力良好
老年抑郁量表
过去一星期中:
1.您是否对您的生活感觉到不满意？
否
是
2.您是否常常感到厌烦?
否
是
3.您是否常常感到无论做什么，都没有用?
否
是
4.您是否比较喜欢待在家里而较不喜欢外出及不喜欢做新的事?
否
是
5.您是否感觉您现在活得很没有价值?
否
是
抑郁评估(满分5分):
正常
抑郁情形
无法判断
简易智力状态评估量表
请选择老年人在过去几年中因脑子思考和记忆问题，是否出现以下各种能力的改变。
1.判断力有困难：例如容易上当受骗，落入圈套或骗局，财务上不好的决定，买了不合适的礼物等
1分
0分
不知道
2.对业余爱好、活动的兴趣下降
1分
0分
不知道
3.反复重复相同的事情（例如：提同样的问题，说或做同一件事，或说相同的话）
1分
0分
不知道
4.学习如何使用工具、电器或小器具（例如电视，洗衣机，空调，煤气灶，热水器等）方面存在困难
1分
0分
不知道
5.忘记正确的月份和年份
1分
0分
不知道
6.处理复杂的财务问题存在困难（例如平衡收支，存取钱，缴纳水电费等）
1分
0分
不知道
7.记住约定的时间有困难
1分
0分
不知道
8.每天都有思考或记忆方面的问题
1分
0分
不知道
智力评估（1-8题的总和）
≥2分
＜2分
睡眠评估
正常
入睡困难
早醒
易醒
次日疲惫
打鼾
运动功能评估
可顺利完成
无法独立完成任何一个动作
握力评估
头晕评估
是
否
老年皮肤瘙痒评估
是
否
老年慢性便秘评估
是
否
高血压随访
是
否
糖尿病随访
是
否
家庭医生签约
签约动员
已签约
线上复诊指导
是
否
签约服务费宣传推广
是
否
老年体检
宣传动员
本院已体检
外院报告拍照留档
建核签注档案
新建
核实
迁移
注销
恢复
个档
高档
糖档
无
关爱礼包
已发放
未发放
压力性损伤风险评估
1、感知觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受损害
2、潮湿
持续潮湿
非常潮湿
偶尔潮湿
很少潮湿
3、活动力
卧床不动
轮椅活动
偶尔下床行走
经常下床行走
4、移动力
完全不能移动
严重受限
轻度受限
未受限
5、摩擦力/剪切力
有问题
有潜在问题
无明显问题
6、营养状态
非常差
可能不足
适当
良好
压力损伤风险评估
正常
轻度危险
中度危险
高度危险
极度危险
无
回访分类
A
B
C
满意度调查
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
编码：
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三班
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