中小学生日常行为调查问卷

亲爱的同学，您好！

      这是一份关于日常行为情况的调查问卷，问卷作答与您的学业成绩和测验评定均无任何关联，所有选项无对错之分，请您根据自己的实际情况认真填写、如实回答。我们将对您的回答内容严格保密，作答信息仅用于科学研究使用，感谢您的支持与配合！

第一部分 基本资料
1.您的性别：
2.您的年龄
3.您所在年级
4.您是否为独生子女？
5.您的兄弟姐妹数量？

6.您在兄弟姐妹中排行第几? 

7.您母亲的年龄        岁；

8.您母亲的教育程度？
9.您父亲的年龄        岁；
10.您父亲的教育程度？
11.您的家庭结构？
11.您的家庭月收入是？
13.您的父母期望您将来读书能读到什么程度？
第二部分 日常行为

1.请仔细阅读每道题目，根据自身的实际情况，在相应的选项上打“√”。

  • 没有
  • 一次
  • 两次
  • 三次
  • 大于等于四次
1.你有被同伴责备过吗？
2.你有被同伴嘲笑过吗？
3.你有被同伴辱骂过吗？
4.你有被同伴歧视过吗?
5.你有被同伴孤立过吗?
6.你有被同伴忽视过吗?
7.你有受到同伴勒索、威胁或恐吓吗?
8.你有被同伴故意打、踢、推、撞过吗?
9.你有被同伴偷过、骗过、抢过钱或物吗?
2.请仔细阅读每道题目，根据自身的实际情况，在相应的选项上打“√”。
  • 完全不符合
  • 有点不符合
  • 部分符合部分不符合
  • 有点符合
  • 完全符合
1.我的一些朋友认为我是一个鲁莽的人。
2.如果一定要用武力来保护我的权利的话，我会这么做的。
3.当人们对我非常好的时候，我想知道他们到底有什么意图。
4.当我不同意朋友的意见时，我会公开地告诉他们。
5.我曾经非常恼火而打坏过东西。
6.当别人和我意见不一致的时候，我会忍不住跟他们争辩。
7.我很想知道自己为什么有时候会那么愤愤不平。
8.我偶尔有无法控制的想打人的冲动。
9.我是一个脾气温和的人。
10.我对于待我过于友善的陌生人存有戒心。
11.我曾经威胁过我认识的人。
12.我的怒火来得快去得也快。
13.我要是被谁惹急了，我可能就会打他。
14.当别人惹我心烦的时候，我可能会当面告诉他们自己对他们的看法。
15.我有时对别人充满了嫉妒。
16.我实在觉得自己没有任何理由去动手打人。
17.我有时感到我在生活中受到不公平待遇。
18.我很难控制自己的脾气。
19.当我遇到挫折或失败的时候，我会把自己的愤怒显露出来。
20.我总是觉得有人在背后笑话我。
21.我经常发现自己和别人的意见不一致。
22.要是谁打我，我就会还击。
23.有时候我觉得自己就像个随时会爆炸的火药桶。
24.好像别人得到的有利机会总是比我多。
25.曾经有人把我惹到忍无可忍，以至于我们动手打架。
26.我知道有“朋友”在背后议论我。
27.我的朋友们说我有些爱和人争辩。
28.有时候我会无缘无故地勃然大怒。
29.我比一般的人打架多。

3.在本学期，您在学校里曾经以下列任何一种方式对待过其他同学吗？请在相应的选项上打“√”。

  • 1.从未发生过
  • 2.只发生过一两次
  • 3.一个月发生两三次
  • 4.大约一周发生一次
  • 5.一周发生好几次
1.我给某些同学起难听的外号骂他（们），或者取笑讽刺他（们）。
2.我故意不让某些同学参加某些活动，把他（们）排斥在我的朋友之外，或者让我的朋友完全不理睬他（们）。
3.我打、踢、推、撞或者威胁某些同学。
4.我散布一些同学的一些谣言，并试图使其他人不喜欢他（们）。
5.我强迫某些同学给我钱，或者拿走、损坏他（她）的东西。
6.我给某些有不同口音的同学起难听的外号骂他（们）。

4.请根据实际情况回答下列问题，在相应的选项后面打“√”。

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 有些符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.我对网络十分着迷（如下网后还想着它）。
2.感觉需要不断增加上网时间才能得到满足。
3.我难以减少或控制自己对网络的使用。
4.当我不能上网时，我会感到烦躁不安、无所适从。
5.我将上网作为缓解不良情绪的方法。
6.我对家人或老师遮掩自己对网络的着迷程度。
7.我因为上网而影响了自己的学习状态或朋友关系。
8.我上网的时间经常比预期的时间长。
9.我常常为上网花费很多时间。
10.不上网会感觉心情不好，一上网就感觉有精神。

5. 在过去的一年内，您是否有过下列行为，在相应的选项上打“√”。

  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.故意掐伤自己。
2.故意抓伤自己。
3.故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6.故意咬伤自己。
7.故意拽掉自己的头发。
8.故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
9.故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
11. 用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12. 故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。
6. 在最近一年内，父母对您有下列态度或行为吗？请在最符合您实际情况的选项打“√”。
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
1.父/母常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气。
2.父/母赞美我。
3.我希望父/母对我正在做的事不要过分担心。
4.父/母对我的惩罚往往超过我应受的程度。
5.父/母要求我回到家里必须得向他/她说明我在外面做了什么事。
6.我觉得父/母尽量使我的青少年时期的生活更有意义和丰富多彩。
7.父/母经常当着别人的面批评我既懒惰又无用。
8.父/母不允许我做一些其他孩子可以做的事情，因为他/她害怕我会出事。
9.父/母总是鼓励我，使我成为佼佼者。
10.我觉得父/母对我可能出事的担心是夸大的、过分的。
11.当遇到不顺心的事时，我能感到父/母在尽量鼓励我，使我得到安慰。
12.我在家里往往被当作“替罪羊”或“害群之马”。
13.我能通过父/母的言谈、表情感受到他们很喜欢我。
14.父/母常以一种使我很难堪的方式对待我。
15.父/母常常不允许我到我喜欢去的地方，因为他/她对我过分担心。
16.我觉得父/母干涉我做的任何一件事。
17.我觉得与父/母之间存在一种温暖、体贴和亲热的感觉。
18.父/母对我该做什么、不该做什么都有严格的限制，而且绝不让步。
19.即使是很小的过错，父/母也惩罚我。
20.父/母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子。
21.当我做的事情取得成功时，我觉得父/母很为我自豪。

7.请仔细阅读下面的题目，结合您自身的实际情况，在符合自己的选项下打“√”。

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有点不符合
  • 不确定
  • 有点符合
  • 基本符合
  • 完全符合
1.我非常喜欢和我打交道的人。
2.我经常觉得自己没有能力。
3.在生活中我感觉到有压力。
4.了解我的人说我会把事情完成得很好。
5.我与接触过的人都会相处得很融洽。
6.我常常一个人独处，没有太多的社交活动。
7.通常我很乐意表达出自己的想法和观点。
8.最近我有能力去学习有趣的新技能。
9.在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情。
10.我身边的人很关心我。
11.很多时候，我能从自己所做的事情中感受到成就感。
12.在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受。
13.在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会。
14.我没有太多亲近的人。
15.在日常生活中我经常感到我可以做我自己。
16.我周围的人一般不太喜欢我。
17.我经常感到自己能力不足。
18.在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情。
19.人们对我都很友好。

8.下面是关于你与最好的朋友之间关系的描述。请根据实际情况，在符合自己程度的选项打“√”。

  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 有点符合
  • 比较符合
  • 完全符合
1.任何时候，只要有机会我们就总是待在一起。
2.我们经常互相生对方的气。
3.朋友告诉我，我很能干。
4.朋友使我觉得自己很特别很重要。
5.做事情时，我们总是把对方作为同伴。
6.如果我们互相生对方的气，会在一起商量如何使大家消气。
7.我们总在一起讨论我们所遇到的问题。
8.朋友让我觉得自己的一些想法很好。
9.当我遇到生气的事情时，我会告诉他/她。
10.我们常常争论。
11.朋友和我在课间总是一起玩。
12.朋友常给我一些解决问题的建议。
13.我们会一起谈论让我们感到难过的事。
14.我们发生争执时，很容易和解。
15.我们常常吵架/打架。
16.朋友常常帮助我，所以我能更快完成任务。
17.我们能够很快地停止争吵。
18.我们做作业时常常互相帮助。
9.很多青少年在成长中都会遇到一些挫折和不顺利，下面的27个句子描述了与此相关的一些情况，请您根据自己在面临这些挫折和逆境时的实际情况，判断与这些句子的符合程度，并在相应的选项上打钩√”。
  • 1.完全不符合
  • 2.不太符合
  • 3.有点符合
  • 4.比较符合
  • 5.完全符合
1.失败总是让我感到气馁。
2.我很难控制自己的不偷快情绪。
3.我的生活有明确的目标。
4.经历挫折后我一般会更加成熟有经验。
5.失败和挫折会让我怀疑自己的能力。
6.当我遇到不偷快的事情时，总找不到合适的倾诉对象。
7.我有一个同龄朋友，我可以把我的困难讲给他她听。
8.父母很尊重我的意见。
9.当我遇到困难需要帮助时，我不知道该去找谁。
10.我觉得与结果相比，事情的过程更能够帮助人成长。
11.面临困难我一般会制定一个计划和解决方案。
12.我习惯把事情憋在心里而不是向人倾诉。
13.我认为逆境对人有激励作用。
14.逆境有时候是对成长的一种帮助。
15.父母总是喜欢干涉我的想法。
16.在家里我说什么总是没人听。
17.父母对我缺乏信心和精神上的支持。
18.我有困难的时候会主动找别人倾诉。
19.父母从来不苛责我。
20.面对困难时我会集中自己的全部精力。
21.我一般要过很久才能忘记不愉快的事情。
22.父母总是鼓励我全力以赴。
23.我能够很好的在短时间内调整情绪。
24.我会为自己设定目标以推动自己前进。
25.我觉得任何事情都有其积极的一面。
26.心情不好也不愿意跟别人说。
27.我情绪波动很大，容易大起大落。
10.请仔细阅读每道题目，根据自身的实际情况，在相应的选项上打“√”。
  • 1.完全不符合
  • 2.不太符合
  • 3.不能确定
  • 4.比较符合
  • 5.完全符合
1.我觉得自己受到了不公平的对待。
2.我觉得自己被别人看不起。
3.我觉得与其他人相比，我失去了一些机会。
4.总体上，家庭情况像我一样的其他学生受到了不公平的对待。
5.总体上，家庭情况像我一样的其他学生失去了很多的机会。
6.总体上，家庭情况像我一样的其他学生被人看不起。

11.下列是人们有时出现的一些感受。对每项描述，请指出您具有哪种感觉的频度，在相应选项打√”。

  • 1.从不
  • 2.很少
  • 3.有时
  • 4.一直
1.你常感到与周围人的关系和谐吗?
2.你常感到缺少伙伴吗？
3.你常感到没人可以信赖吗?
4.你常感到寂寞吗?
5.你常感到属于朋友们中的一员吗?
6.你常感到与周围的人有许多共同点吗?
7.你常感到与任何人都不亲密了吗?
8.你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
10.你常感到与人亲近吗?
11.你常感到被人冷落吗?
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗?
13.你常感到没有人很了解你吗?
14.你常感到与别人隔开了吗?
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
16.你常感到有人真正了解你吗?
17.你常感到羞怯吗?
18.你常感到人们围着你但并不关心你吗?
19.你常感到有人愿意与你交谈吗?
20.你常感到有人值得你信赖吗?
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