西宁市第一职业技术学校学生特异体质健康状况调查问卷

本问卷旨在了解学生的特异体质健康状况，以便学校更好地保障学生在校期间的健康与安全。请根据学生的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
1. 年级
2. 25级
请选择
3. 24级
请选择
4. 23级
请选择
5. 学生是否存在先天性疾病、慢性疾病、特殊体质或既往重大病史
6. 学生是否曾在校内/校外发生过突发健康意外（如晕倒、抽搐、呼吸困难、过敏休克、出血不止、严重外伤等）
7. 如发生过突发健康意外，请简述时间、症状、处置情况
8. 学生目前是否长期服药
9. 如长期服药，请填写：药物名称___ / 服用频次___ / 用药原因___
二、专项特殊体质（以下内容请根据学生实际情况勾选，无相关情况请填“无”）
（一）先天性心脏病
10. 是否确诊先天性心脏病
11. 先天性心脏病具体类型
12. 先天性心脏病确诊时间（年份）
13. 先天性心脏病治疗情况
14. 先天性心脏病目前身体状况
15. 先天性心脏病禁忌事项
16. 先天性心脏病其他禁忌事项
（二）哮喘
17. 是否确诊哮喘
18. 哮喘确诊时间（年份）
19. 哮喘发病诱因
20. 哮喘其他发病诱因
21. 哮喘发病频率
22. 哮喘常用急救药物（如沙丁胺醇气雾剂等）
23. 哮喘在校是否需随身携带药物
24. 哮喘急性发作症状：喘息/胸闷/咳嗽/呼吸困难/其他：___
25. 哮喘日常禁忌
26. 哮喘其他日常禁忌
（三）癫痫
27. 是否确诊癫痫
28. 癫痫确诊时间（年份）
29. 癫痫发作类型
30. 癫痫其他发作类型
31. 癫痫发作频率
32. 癫痫常见诱因
33. 癫痫其他常见诱因
34. 癫痫发作时表现
35. 癫痫目前治疗
36. 癫痫在校应急要求
37. 癫痫其他在校应急要求
38. 癫痫禁忌事项
（四）过敏体质（含食物、接触、吸入、药物过敏）
39. 是否为过敏体质
40. 过敏类型
41. 食物类过敏原
42. 药物类过敏原
43. 吸入/接触类过敏原
44. 过敏反应症状
45. 其他过敏反应症状
46. 过敏急救药物
47. 过敏在校是否需随身携带抗过敏药物
48. 过敏校园禁忌
49. 过敏其他校园禁忌
（五）凝血功能障碍（含血友病、白血病、血小板减少症、凝血因子缺乏等）
50. 是否确诊凝血功能障碍
51. 凝血功能障碍具体病症
52. 凝血功能障碍确诊时间（年份）
53. 凝血功能障碍核心表现
54. 凝血功能障碍其他核心表现
55. 凝血功能障碍治疗/干预方式
56. 凝血功能障碍在校禁忌
57. 凝血功能障碍其他在校禁忌
三、其他特殊体质/慢性疾病
如学生存在心肌炎、肾炎、肝脏疾病、糖尿病、脑部疾病、严重贫血、免疫缺陷、骨骼关节疾病、精神心理类疾病等其他特殊健康问题，请逐一填写：
58. 其他特殊体质/慢性疾病名称
59. 其他特殊体质/慢性疾病目前治疗或恢复情况
60. 其他特殊体质/慢性疾病日常注意事项
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