一般资料

1. 1、性别________

2. 2、年龄________

3. 3、身高________

4. 4、体重________

5、文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

6、婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

7、居住地:

农村城市

8、居住状态:

独居与配偶居住与子女同住养老机构

9、家庭人均月收入:

<10001000~49995000~9999≥10000

10、医保形式:

非记账医保省级医保市级医保商业保险

11、您是否患有以下慢性疾病:

高血压糖尿病心脏病中风

12、您自觉现阶段身体健康状况如何:

非常好好一般差非常差

13、您是否关注自身的身体健康状况:

非常关注比较关注一般不太关注不关注

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