202505下入院

    非常感谢您抽出宝贵的时间，协助我们更好的了解您的身体健康状况，个性化定制您的疗养保障方案，保证疗养康复效果，也便于我们后续对您的健康状况开展持续监测治疗，请根据您自身的实际情况如实填写以下问题，谢谢！
您的姓名？
年龄
第一部分
请根据您最近10天的实际情况选择相应选择。
1.最近10天，您晚上通常几点上床睡觉？
24小时制
1
24
2.最近10天，您从上床到入睡通常需要多少分钟？
分钟
1
300
3.最近10天，您通常早上几点起床？
24小时制
1
24
4.最近10天，您每夜通常实际睡眠有多少个小时？（不等于卧床时间）
24小时制
1
24
5.最近10天，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼？
  • 无
  • <1次/周
  • 1--2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
有其他影响睡眠的事情：
6.最近10天，总的说来，您认为自己的睡眠质量怎么样？
7.最近10天，您有无使用药物催眠的情况？
8.最近10天，您常感到困倦吗？
9.最近10天，您做事情的精力不足吗？
第二部分
请根据您最近10天的实际情况进行选择。
  • 完全不会
  • 几天
  • 超过一半的天数
  • 几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或烦躁。
2.不能停止或控制担忧。
3.对各种各样的事情担忧过多。
4.很难放松下来。
5.由于不安而无法静坐。
6.变得容易烦躁或急躁。
7.害怕将有可怕的事发生。
第三部分
请根据您最近10年的实际情况进行选择。
  • 完全不会
  • 几天
  • 超过一半的天数
  • 几乎每天
1.对做事缺乏兴趣或愉悦感。
2.感到沮丧、抑郁或绝望。
3.难以入睡或保持睡眠，或睡得太多。
4.感到疲劳或无精打采。
5.食欲不振或暴饮暴食。
6.感到自己不好—或者认为自己是失败者，或让自己或家人失望。
7.注意很难集中，例如阅读报纸或看电视。
8.动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平时更坐立不安或烦躁不安。
9.有希望自己死去或以某种方式伤害自己的想法。
第四部分
请根据您返回平原后，是否出现以下不适症状？（轻度为休息后缓解，中度为治疗后缓解，重度为必须治疗）
  • 无
  • 轻度
  • 中度
  • 重度
疲劳
嗜睡
失眠
头痛
精力不集中
记忆力减退
烦躁不安
昏昏沉沉
眩晕
耳鸣
手足麻木
胸闷
心前区疼痛不适
心慌
咽喉不适
咳嗽
咳痰
食欲增加或下降
腹泻
腹胀
腹痛
便秘
性欲及性能力下降
浮肿或体重下降
其他不适症状
第五部分
请根据您最近10天的实际情况进行选择。
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
1.您如何评价您的生活质量？
标题
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
2.您对自己健康状况满意吗？
请根据您过去10天中经历某些事情的感觉进行填写
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 很大
  • 极其
3.您因躯体疼痛而妨碍您去做需要做的事感到有多烦恼？
4.您对保持日常生活的医学治疗的需求程度有多大？
请根据您过去10天中经历某些事情的感觉进行填写
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 很大
  • 极其
5.您觉得生活有乐趣吗？
6.您觉得自己的生活有意义吗？
7.您能集中注意力吗？
8.日常生活中您感觉安全吗？
9.您的生活环境对健康好吗？
根据您过去10天中做某些事情的能力进行填写
  • 根本没有
  • 有点
  • 中等
  • 多数有（能）
  • 极其
10.您有充沛的精力去应付日常生活吗？
11.您认为自己的外形过得去吗？
12.您有足够的钱来满足您的需要吗？
13.在日常生活中，您需要的信息都能得到吗？
14.您有机会进行休闲活动吗？
标题
  • 很差
  • 差
  • 一般
  • 好
  • 很好
16.您行动的能力如何？
标题
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 满意
  • 很满意
17.您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
18.您对自己的工作能力满意吗？
19.您对自己满意吗？
20.您对自己的人际关系满意吗？
21.您对自己的性生活满意吗？
22.您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
23.您对自己居住地的条件满意吗？
24.您对您能享受到的卫生保健服务满意吗？
25.您对自己的交通情况满意吗？
根据您过去10天中经历某些事情的频繁程度进行填写
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
26.您有消极感受吗？如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁。
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