健康关怀调查表

1. 姓名

2. 您的年龄段是？

45-50岁51-60岁61-70岁70岁以上

3. 您目前的身体状态，更符合以下哪种情况？（可多选）

无重大疾病，日常健康养护为主有三高（高血压/高血糖/高血脂），需要日常调理有慢性基础病（如老慢支/肠胃病/关节问题）刚做完手术/大病初愈，处于恢复期更年期前后，有潮热、失眠、情绪波动等困扰

4. 日常营养与免疫力

免疫力偏低，容易感冒、乏力、精神差乳糖不耐受，喝牛奶容易腹胀、腹泻，想找温和的乳品三高人群，需要控糖控脂的营养补充肠胃功能弱，吃补品难吸收、容易消化不良骨质疏松/关节不适，需要补钙、强骨的营养支持贫血、气血不足，面色差、手脚冰凉追求无添加、高品质的天然营养食品

5. 呼吸道与咽喉养护

长期接触油烟/二手烟，嗓子干痒、有异物感秋冬换季容易咽干、咳嗽、痰多有老慢支、慢阻肺等呼吸道问题，想日常温和调理说话多、嗓子容易疲劳，需要润喉护嗓的日常养护

6. 肝脏与代谢养护

经常服药/饮食油腻，担心肝脏负担重容易口苦、眼干、乏力，怀疑和代谢差有关换季/养生期想做肝脏养护，改善湿热体质偶尔应酬喝酒，需要辅助减轻酒精代谢负担

7. 肠道与排便调理

长期便秘、大便干硬，排便费力、排不干净肠道菌群失调，经常腹胀、口臭、大便黏腻中老年体虚便秘，怕吃泻药有副作用、产生依赖便秘反复，导致皮肤暗沉、口气重，想温和调理

8. 睡眠与情绪管理

入睡困难，翻来覆去睡不着多梦易醒，睡不踏实、半夜醒多次更年期潮热盗汗，严重影响睡眠质量压力大、情绪烦躁，容易焦虑、发脾气睡眠差导致白天疲惫、头晕、记忆力下降

9. 心脑血管养护

血脂偏高、血液粘稠，担心动脉硬化/斑块有高血压/高血糖，需要辅助保护血管、调节血脂经常头晕、手脚发麻，怀疑和血液循环差有关长期吃降脂/降压药，想搭配温和的营养调理心慌胸闷、稍活动就累，特别关注心脏健康

10. 体质与滋补调理

腰膝酸软、夜尿频繁，感觉肾虚体质明显失眠健忘、头晕耳鸣，精力下降快脱发白发、牙齿松动，需要固本培元的滋补术后/病后恢复期，需要温和的营养补充关节不适、免疫力低，想日常吃滋补品改善

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