2型糖尿病患者口腔功能及健康状况现况调查问卷（医院）

您好！我们是山西医科大学第二医院内分泌科的课题研究团队。为了更好地了解糖尿病患者的口腔健康状况及生活需求，进一步为您和广大“糖友”提供更科学的口腔护理指导，我们特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，绝对保护您的个人隐私。您的真实填写对我们的研究至关重要！如您在填写过程中有任何疑问，可随时向调查人员咨询。衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！
一、一般资料
您的床号:
您的姓名：
1.您的年龄: 周岁
2.您的性别
3.您的身高: cm
4.您的体重: kg
5.您的握力: kg
6.您家庭人均月收入是多少?
7.近一年来您，您和谁一起住？
8.您是否有牙周炎病史?
二、OFI-8量表
9.与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗?
10.您是否能够吃硬的食物,比如硬糖果、生胡萝卜、牛肉干或者坚果?
11.您最近吃东西有没有出现呛咳的情况?
12.您是否经常感觉口干舌燥?
13.您是否佩戴假牙?
13'您是否规律佩戴假牙?假牙是否有松动或者破损?
14.与1年前相比,您出门的次数是增加了还是减少了？
15.您每天刷几次牙?
16.您每天坚持仔细刷牙、刷舌苔的信心有多大?
17.您是否每年至少看 1 次牙医?
18.关于您的牙齿或口腔健康,您是否能采纳牙医的建议做出相应的决定?
19.您是否能够读懂牙科门诊提供的有关牙齿或口腔健康信息手册?
三、口腔相关问题
20.您有多少颗天然牙齿?（天然牙齿指自然生长在口腔内的牙齿，不包括假牙、种植牙）
21.您是否有龋齿?
22.您的嘴唇状态?
23.您的舌头状态?
24.您的牙龈状态?
25.您的口腔内部是否存在食物残渣或者牙结石?
26.您是否有牙痛?
四、MNA-SF量表
27.过去三个月内食物摄入及食欲减退情况
28.过去3个月体重下降情况
29.活动能力
30.过去3个月是否有急性疾病或受到心理创伤
31.精神心理问题
五、FRAIL量表
32.过去4周，您是否大部分时间感觉劳累?
33.独自一人在没有帮助的情况下，一口气不休息上至少10级台阶是否有困难?
34.独自一人在没有帮助的情况下，步行100m是否有困难?
六、糖尿病相关问题
35.您是否感觉糖尿病每天消耗大量精力和体力?
36.您是否感觉您没有严格坚持一个好的饮食计划?
七、家庭健康相关问题
37.在我的家庭里，我们互相支持
38.当我们在学校或工作中遇到问题时，我们家可以向家人以外的人寻求帮助
39.在过去的一年里，在负担基本的生活开销后，我们家就没有闲钱了
八、社会支持相关问题
40.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
41.您与邻居或者同事的关系?
42.您遇到烦恼时的求助方式
43.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有
43’具体来源有:
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