老年人养老与社工服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！为精准提供养老服务、社工关怀、社区支持，开展本次匿名调研，信息仅用于服务规划，严格保密。感谢您的支持！
一、基本信息
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
3. 您的居住情况
独居
仅夫妻同住
与子女同住
与亲友同住
其他
4. 您的子女情况
儿子
女儿
无子女
6. 您是否有子女
有子女
无子女
7. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
8. 您的经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人积蓄/兼职
其他
9. 您的月可支配收入
2000元以下
2000-3999元
4000-5999元
6000元及以上
10. 您的生活自理能力
完全自理
轻度依赖（部分需协助）
中度依赖（日常需较多协助）
重度依赖（完全需照料）
二、养老认知与偏好
11. 您倾向的养老模式
居家养老（家庭照料）
社区居家养老（社区+家庭）
机构养老（养老院/照料中心）
暂不确定
12. 您是否了解本社区养老服务/社工服务
很了解
了解一点
不太了解
完全不了解
13. 您是否参与过社区养老/社工活动
经常参与
偶尔参与
很少参与
从未参与
14. 您每月能接受的养老服务支出
500元以内
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
三、社区养老服务需求（可多选）
15. 日间与生活照料服务需求
日间照料（日间托管、午休、陪伴）
助餐服务（老年餐、送餐、堂食）
助洁服务（上门保洁、整理家务）
助浴服务（上门助浴、陪同洗浴）
代购代办（买菜、取药、缴费、跑腿）
16. 健康支持服务需求
健康宣教/养生讲座
慢病管理随访
陪同就医、预约挂号
康复指导/康复训练
用药提醒、用药指导
17. 文化娱乐与社交服务需求
棋牌/书画/手工兴趣班
歌舞/合唱/文体活动
节日活动、生日关怀
老年学堂（智能手机、防诈骗、法律常识）
四、社工服务需求（可多选）
18. 心理与精神慰藉服务需求
定期上门探访、聊天陪伴
情绪疏导、心理关怀
孤独/抑郁情绪干预
临终关怀咨询与转介
19. 个案帮扶与资源链接需求
困难帮扶（低保、救助、补贴申请）
政策咨询（养老、医保、高龄津贴）
法律援助/权益维护
邻里矛盾调解、家庭关系疏导
20. 特殊群体专项服务需求
独居/空巢老人关爱
失能/半失能照护支持
失独家庭关怀
高龄老人安全守护（防跌倒、防走失）
五、上门服务偏好
21. 您是否需要社工/服务人员上门
非常需要
需要
无所谓
不需要
22. 您偏好的上门时段
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
23. 您最希望上门解决哪些问题
日常陪伴聊天
生活照料
健康护理
事务代办
心理疏导
六、付费意愿
24. 对以上服务，您愿意
自愿付费
接受部分收费、部分公益
仅接受免费服务
看服务质量再定
七、意见与建议
25. 您对社区养老、社工服务的建议
感谢您的配合！您的意见是我们前进的动力！
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