社区老年活动中心需求采集表

尊敬的长辈：

您好！为把咱们村闲置的活动中心改造成适合老年人的“幸福阵地”，让大家有地方玩、有伴儿聊，我们开展这次调查。您的想法对我们特别重要，感谢您抽出时间填写问卷！

1. 一、基本信息
2. 2.您的性别是？
3. 3.您的文化程度是？
4. 4.您现在和谁一起住？
5. 5.您的生活能自理吗？
6. 6.您主要靠什么生活？（可多选）
7. 7.您现在的身体状况怎么样？
8. 8.您每年会去体检吗？
9. 9.您看病最大的困难是什么？（可多选）
10. 10.您需要村里提供哪些医疗服务？（可多选）
11. 11.您有没有腰酸腿疼、关节疼的毛病？
12. 12.您知道怎么预防老年常见的毛病吗？
13. 13.您平时买菜、买东西有啥困难？（可多选）
14. 14.您希望村里帮您做哪些生活上的事？（可多选）
15. 15.您交水电费、办手续的时候有啥困难？（可多选）
16. 16.您家里有没有防滑垫、扶手这些安全设施？
17. 17.您有没有担心过家里着火、漏电？
18. 18.您觉得现在的生活费够花吗？
19. 19.您平时没事的时候喜欢干啥？（可多选）
20. 20.您会不会觉得孤单、无聊？
21. 21.您主要跟谁聊天解闷？（可多选）
22. 22.您愿意参加村里组织的活动吗？
23. 23.您希望村里组织啥活动？（可多选）
24. 24.您想不想学新东西？（可多选）
25. 25.您希望有人经常来家里陪您说话吗？
26. 26.您跟邻居来往多吗？
27. 27.您之前去过村里的活动中心吗？
28. 28.您觉得现在的活动中心有啥问题？（可多选）
29. 29.您希望改造后的活动中心有啥功能？（可多选）
30. 30.您希望活动中心里有哪些设施？（可多选）
31. 31.您希望活动中心啥时候开门？
32. 32.您希望活动中心离您家近吗？
33. 33.您愿意帮村里其他老人做点事吗？比如陪聊天、帮忙买东西
34. 34.您需要其他老人帮您做啥吗？（可多选）
35. 35.您希望村里成立一个老人互助小组吗？
36. 36.您觉得村里的年轻人应该帮老人做些啥？（可多选）
37. 37.您有没有经常忘事的情况？比如忘记锁门、忘记吃药
38. 38.您学新东西费劲吗？比如用智能手机
39. 39.您会不会经常心情不好、烦躁？
40. 40.您担心自己以后的生活吗？
41. 41.您知道怎么预防老年痴呆吗？
42. 42.您希望有人跟您聊聊心里的烦心事吗？
43. 43.您知道村里现在有哪些针对老人的服务吗？
44. 44.您对村里现在的养老服务满意吗？
45. 45.您觉得村里的养老服务最需要改进啥？（可多选）
46. 46.您以后想怎么养老？
47. 47.您觉得村里的人对老人好不好？
48. 48.您希望村里多搞些尊老敬老的活动吗？
49. 49.您现在生活中最大的困难是什么？
50. 50.您对改造活动中心还有啥具体的想法？
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