尊敬的受访者:

您好!本次问卷为过敏性鼻炎健康调研专用,旨在了解过敏性鼻炎患者的发病特征、诊疗情况、生活质量及用药需求,所有数据仅用于学术研究与健康分析,严格保密个人信息。问卷填写约3-5分钟,请您根据自身真实情况如实作答,感谢您的配合与支持!
一、基本信息
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3. 您的常住地区:
4. 您的文化程度:
5. 您的职业类型:
二、患病基础情况
1. 您确诊过敏性鼻炎的时长:
2. 您鼻炎发作的类型:
3. 您每周鼻炎发作频率:
4. 单次鼻炎发作持续时长:
三、临床症状情况
(一)核心症状严重程度(近1个月整体情况)
评分标准:0分=无,1分=轻微(可忍受、不影响生活),2分=中度(明显不适、轻微影响生活),3分=重度(难以忍受、严重影响生活)
1. 打喷嚏
2. 流清水样鼻涕
3. 鼻塞
4. 鼻痒
(二)伴随症状(可多选)
四、过敏诱发因素(可多选)
1. 环境因素
2. 接触因素
3. 身体及生活因素
五、诊疗与用药情况
1. 您是否到医院确诊过敏性鼻炎?
2. 您是否做过过敏原检测?
3. 您日常应对鼻炎的方式(可多选)
4. 您常用的鼻炎药物类型(可多选)
5. 您用药的依从性:
6. 您用药后是否出现不适副作用?
7. 您是否了解过敏性鼻炎的规范用药知识?
六、生活与身心影响
1. 鼻炎对您睡眠质量的影响:
2. 鼻炎对您工作/学习效率的影响:
3. 鼻炎是否引发负面情绪(烦躁、焦虑、自卑等)?
4. 您是否会因为鼻炎减少外出、社交活动?
七、健康认知与需求
1. 您认为过敏性鼻炎是否需要长期规范治疗?
2. 您日常是否会主动规避已知过敏原?
3. 您最想获取的鼻炎相关知识(可多选)
4. 您对过敏性鼻炎诊疗、护理的其他建议:
问卷到此结束,再次衷心感谢您的耐心填写!
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