尊敬的受访者:
您好!本次问卷为过敏性鼻炎健康调研专用,旨在了解过敏性鼻炎患者的发病特征、诊疗情况、生活质量及用药需求,所有数据仅用于学术研究与健康分析,严格保密个人信息。问卷填写约3-5分钟,请您根据自身真实情况如实作答,感谢您的配合与支持!
一、基本信息
1. 您的性别:
A. 男
B. 女
2. 您的年龄:
A. 18岁以下
B. 18-30岁
C. 31-50岁
D. 51-65岁
E. 65岁以上
3. 您的常住地区:
A. 城市
B. 县城
C. 乡镇
D. 农村
4. 您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专/本科
E. 硕士及以上
5. 您的职业类型:
A. 学生
B. 上班族
C. 自由职业
D. 退休
E. 无业
二、患病基础情况
1. 您确诊过敏性鼻炎的时长:
A. 1年以内
B. 1-3年
C. 4-10年
D. 10年以上
2. 您鼻炎发作的类型:
A. 季节性发作(春秋季为主)
B. 常年持续性发作
C. 无固定规律,随机发作
3. 您每周鼻炎发作频率:
A. 每周<1次
B. 每周1-3次
C. 每周4-6次
D. 几乎每天发作
4. 单次鼻炎发作持续时长:
A. 1小时以内
B. 1-4小时
C. 4-12小时
D. 12小时以上
三、临床症状情况
(一)核心症状严重程度(近1个月整体情况)
评分标准:0分=无,1分=轻微(可忍受、不影响生活),2分=中度(明显不适、轻微影响生活),3分=重度(难以忍受、严重影响生活)
1. 打喷嚏
0分
1分
2分
3分
2. 流清水样鼻涕
0分
1分
2分
3分
3. 鼻塞
0分
1分
2分
3分
4. 鼻痒
0分
1分
2分
3分
(二)伴随症状(可多选)
A. 眼痒、流泪、结膜发红
B. 咽喉干痒、刺激性咳嗽
C. 耳闷、耳痒
D. 头晕、头痛
E. 嗅觉减退/失灵
F. 无伴随症状
四、过敏诱发因素(可多选)
1. 环境因素
A. 花粉、柳絮
B. 灰尘、粉尘
C. 冷空气、气温骤变
D. 潮湿、霉菌
E. 雾霾、刺激性气味(油烟、香水)
F. 无明显环境诱因
2. 接触因素
A. 宠物毛发、皮屑
B. 螨虫、被褥灰尘
C. 毛绒玩具、织物
D. 蚊虫叮咬
E. 无明显接触诱因
3. 身体及生活因素
A. 熬夜、过度劳累
B. 感冒、免疫力下降
C. 辛辣刺激饮食
D. 精神紧张、压力大
E. 无明显身体诱因
五、诊疗与用药情况
1. 您是否到医院确诊过敏性鼻炎?
A. 已确诊(有医院检查报告)
B. 自我判断,未就医确诊
C. 不确定
2. 您是否做过过敏原检测?
A. 已检测,明确过敏原
B. 未检测,想检测
C. 未检测,无检测意愿
3. 您日常应对鼻炎的方式(可多选)
A. 遵医嘱规律用药
B. 自行购买药物使用
C. 发作时强忍,不用药
D. 物理缓解(洗鼻、戴口罩、热敷)
E. 中医调理(针灸、中药)
4. 您常用的鼻炎药物类型(可多选)
A. 鼻用糖皮质激素喷雾
B. 抗组胺鼻喷剂
C. 口服抗过敏药
D. 通窍中成药
E. 滴鼻液
F. 不使用任何药物
5. 您用药的依从性:
A. 严格按疗程、医嘱用药
B. 发作就用,缓解即停
C. 偶尔用药,极少规范使用
D. 几乎不用药
6. 您用药后是否出现不适副作用?
A. 无任何副作用
B. 轻微口干、鼻腔干燥
C. 头晕、嗜睡
D. 鼻腔出血、刺痛
E. 其他:
7. 您是否了解过敏性鼻炎的规范用药知识?
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
六、生活与身心影响
1. 鼻炎对您睡眠质量的影响:
A. 无影响
B. 轻微影响(偶尔失眠、打鼾)
C. 中度影响(频繁夜醒、鼻塞憋气)
D. 重度影响(长期失眠、睡眠极差)
2. 鼻炎对您工作/学习效率的影响:
A. 无影响
B. 轻微分心,影响较小
C. 注意力难以集中,效率下降
D. 无法正常工作、学习
3. 鼻炎是否引发负面情绪(烦躁、焦虑、自卑等)?
A. 从未有
B. 偶尔出现
C. 经常出现
D. 长期情绪受困扰
4. 您是否会因为鼻炎减少外出、社交活动?
A. 完全不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 完全不愿外出
七、健康认知与需求
1. 您认为过敏性鼻炎是否需要长期规范治疗?
A. 需要,重视规范治疗
B. 没必要,发作对症缓解即可
C. 不清楚
2. 您日常是否会主动规避已知过敏原?
A. 严格规避
B. 偶尔规避
C. 很少规避
D. 从不规避
3. 您最想获取的鼻炎相关知识(可多选)
A. 科学用药、正确用药方法
B. 过敏原规避、日常防护技巧
C. 鼻炎日常护理、洗鼻方法
D. 鼻炎并发症预防知识
E. 饮食、运动调理方案
F. 无需了解
4. 您对过敏性鼻炎诊疗、护理的其他建议:
问卷到此结束,再次衷心感谢您的耐心填写!
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