南阳市老年人孤独感现状及影响因素调查问卷
1. 您的性别是（）
A. 男
B. 女
2. 您的年龄是（）
A.60-69 岁
B.70-79 岁
C.80 岁及以上
3. 您的文化程度是（）
A. 小学及以下
B. 初高中
C. 大专及以上
4. 您的婚姻状况是（）
A. 有配偶
B. 无配偶
5. 您目前的居住方式是（）
A. 城市居家养老
B. 农村居家养老
C. 养老机构养老
6. 您的健康状况自评是（）
A. 良好（5分）
B. 一般（3分）
C. 较差（1分）
7. 您所患慢性病的数量是（）
A. 无（5分）
B.1 种（3分）
C.2 种及以上（1分）
8. 您日常外出活动的能力情况是（）
A. 完全自理
B. 部分受限
C. 无法外出
9. 您平均每月参与社区或老年活动的频率是（）
A. 从不参与
B. 每月1-2次
C. 每月3-5次
D. 每周1次以上
10. 您经常参与的活动类型是（）（多选题）
A. 基本不参与
B. 棋牌聊天类
C. 志愿服务类
D. 文体娱乐类
11. 您感受到家人陪伴与关心的程度是（）
A. 非常充足
B. 一般
C. 较少
D. 几乎没有
12. 您遇到困难时寻求帮助的便利程度是（）
A. 非常便利
B. 比较便利
C. 不太便利
D. 无人可求
13. 您主动联系亲友或寻求支持的情况是（）
A. 经常主动
B. 偶尔主动
C. 很少主动
D. 从不主动
14. 您所在社区的养老服务设施完善程度是（）
A. 非常完善
B. 比较完善
C. 一般
D. 不完善
15. 您所在社区老年活动场所的便利程度是（）
A. 非常便利
B. 比较便利
C. 一般
D. 不便利
16. 您与邻里之间交往互动的情况是（）
A. 经常往来
B. 偶尔往来
C. 较少往来
D. 几乎不来往
17. 您近一个月内心感到孤独的频率是（）
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
18. 您对目前生活与情感状态的感受是（）
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
19. 您希望获得哪些方面的帮助以减少孤独感（）（多选题）
A. 健康指导
B. 文体活动
C. 亲情陪伴
D. 社交机会
E. 心理疏导
20. 您对改善老年人孤独状况的其他建议
21. 问卷到此结束，感谢您的理解与配合！
22. UCLA孤独感量表
23. 姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 日期：__________
UCLA孤独感量表是由美国加州大学洛杉矶分校制定，最新版本是第三版，共有20个题目，自我评定的方式，评估一个人在过去一周的感受孤独的程度，具有较高的可靠性和有效性，在以下是一些大家可能有的感受，在接下来的一周里，请您根据自己实际情况，选出最适合自己的选项。答案没有对错之分，不需要过多考虑，根据第一印象作答即可。
评分选项：1=从不，2=很少，3=有时，4=总是
请在每题后方括号内填写对应选项数字
1.你常感到与周围人缺乏共鸣吗？
2.你常感到缺少陪伴吗？
3.你常感到被孤立吗？
4.你常感到孤单吗？
5.你常感到自己属于某个朋友圈吗？
6.你常感到自己与他人关系亲密吗？
7.你常感到自己的社交圈空虚吗？
8.你常感到自己渴望陪伴吗？
9.你常感到身边有人可以倾诉吗？
10.你常感到身边有人可以求助吗？
11.你常感到极度孤独吗？
12.你常感到与他人疏远吗？
13.你常感到人际关系不能满足自己吗？
14.你常感到没有亲近的人吗？
15.你常感到有人理解自己吗？
16.你常感到有人可以依靠吗？
17.你常感到害羞、与人隔绝吗？
18.你常感到没人真正了解自己吗？
19.你常感到有深厚友谊吗？
20.你常感到与人亲近吗？
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