中老年高血压患者肌少症风险预测模型的构建与验证
1. 名字
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. 退休前的职业
单位负责人
专业技术人员
办事人员
商业服务人员
农业生产人员
生产创造人员
军人
不便分类的其他人员
5. 教育水平
文盲
小学
初中
高中
中专
大专及以上
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
7. 子女情况
无子女
独生子女
二个及以上
8. 居住地
城镇
农村
其他
9. 居住情况
独居
与老伴同住
与子女合住
养老院
其他
10. 家庭月收入
≤1000元
1001～3000元
3001～5000元
5001～10000元
≥10001元
11. 医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
农村合作医疗
自费
其他
12. 吸烟情况
从不
已戒
现在吸烟
13. 烟龄——年
14. ——支/天
15. 饮酒情况
从不饮酒
戒酒
饮酒
16. 高血压病程
＜5年
5~10年
＞10年
17. 高血压家族史
有
无
18. 高血压分级
I级（轻度，收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）
II级（中度，收缩压160-179mmHg或舒张压100-109mmHg）
III级（重度，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）
19. 合并其他慢性病情况
无
COPD
糖尿病
冠心病
脑梗塞
脑出血
骨质疏松
其他
20. 过去一年有无跌倒
有
无
21. 锻炼情况（抗阻运动，例如深蹲、使用弹力带等；有氧运动，例如快走、跑步、跳舞等；平衡运动，例如太极、单脚站立等；柔韧性运动，例如静态拉伸、动态拉伸等其他）
不锻炼
锻炼
22. 锻炼时间：___次／周
23. 锻炼时间：___分钟／次
24. 乳类摄入情况
基本不摄入
1~3次/周
＞3次/周
25. 使用降压药物的类型
血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂 (CCB)
利尿剂
α受体阻滞剂
其他
26. 体格检查
身高（cm）
体重（kg）
BMI
ASM/Ht2
小腿围（cm）
握力（kg）
27. 实验室检查结果
维生素D（ng/mL）
同型半胱氨基酸（μmol/L）
高密度脂蛋白HDL-C（mmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
谷丙转氨酶（U/L）
肌酐（μmol/L）
血红蛋白（g/L）
血小板（x10^9/L）
胰岛素样生长因子-1（ng/mL）
白介素-6（pg/mL）
肌酸激酶（U/L）
恐动症评分简表（TSK）（根据您的实际情况在合适的答案上打“√”）
28. 如果我运动的话会害怕伤害到自己
严重反对
反对
同意
严重同意
29.
如果我尝试克服，疼痛会加剧
严重反对
反对
同意
严重同意
30.
我的身体告诉自己我犯了非常危险的错误
严重反对
反对
同意
严重同意
31.
如果我运动的话疼痛很可能会缓解
严重反对
反对
同意
严重同意
32.
人们对我的健康状况不够关注
严重反对
反对
同意
严重同意
33.
发生的意外使我的身体将来一直承受风险
严重反对
反对
同意
严重同意
34.
疼痛总是意味着身体收到了伤害
严重反对
反对
同意
严重同意
35.
仅仅使疼痛加剧的事不意味着它们很危险
严重反对
反对
同意
严重同意
36.
我害怕会意外的伤害到自己
严重反对
反对
同意
严重同意
37. 不做多余的动作，简单保持小心是我能做的防止疼痛恶化的最安全的事
严重反对
反对
同意
严重同意
38.
如果没有一些潜在的危险事件在我身体内发生的话我不会感到如此疼痛
严重反对
反对
同意
严重同意
39.
我感到很痛，但如果我活动活跃的话情况会好转
严重反对
反对
同意
严重同意
40.
疼痛使我知道何时停止运
感到很痛，但如果我活动活跃的话情况会好转
严重反对
反对
同意
严重同意
41.
疼痛使我知道何时停止运动以防止受伤
严重反对
反对
同意
严重同意
42.
像我这样活动活跃真的不安全
严重反对
反对
同意
严重同意
43.
我太容易受伤了，无法做常人可以做的事
严重反对
反对
同意
严重同意
44.
尽管有些事给我带来了许多疼痛，但我不认为它们很危险
严重反对
反对
同意
严重同意
45.
没有人疼痛时必须要去运动
严重反对
反对
同意
严重同意
匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）根据您的实际情况在合适的答案上打“√”）
46. 近一个月，晚上睡觉时间通常是几点
47. 近一个月，每晚入睡通常需要多少分钟
≤15 分钟
16~30 分钟
31~60 分钟
≥60分钟
48. 近一个月，通常早上几点起床
49. 近一个月，每夜通常实际睡眠几小时
50. 近一个月，因下列情况影响睡眠质量
没有
＜1次/周
1-2次/周
3次以上
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
51. 有无其他影响睡眠的事情
有
无
52. 有影响睡眠的事情是什么？
53. 频率
没有
＜1次/周
1-2次/周
3次以上/周
54. 近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠
很好
较好
较差
很差
55. 近一个月，您用催眠药的情况
没有
＜1次/周
1-2次/周
3次以上
56. 近一个月，您感到疲劳吗
没有
＜1次/周
1-2次/周
3次以上
57. 近一个月，您做事情疲劳吗
没有
偶尔有
有是有
经常有
抑郁症筛查量表（PHQ-9）（根据您的实际情况在合适的答案上打“√”）
58. 在过去的两周内，有多少时候您受到以下任何问题困扰？
完全不会
好几天
一半以上天数
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难，睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
微型营养评价量表简表（MNA-SF）（根据您的实际情况在合适的答案上打“√”）
59. 过去3个月内食物摄入减少情况
食欲严重减退
食欲略有减退
没有食欲减退
60. 过去三个月内体重下降的情况
≥3kg
不知道
1~3kg
无下降
61. 活动能力
需要长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅
可以下床且可以外出
62. 过去三个月内有没有受到心理创伤或患者急性疾病
有
没有
63. 是否存在精神疾病
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
64. 身体质量指数（BMI）（kg/m2）
≤19
19≤BMI<21
21≤BMI<23
≥23
社会支持评定量表（根据您的实际情况在合适的答案上打“√”）
65. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
66. 近一年来您
远离家人，独居一室
住处常变，多数时间与陌生人住
与朋友住
与家人住
67. 您与邻居
从不关心
略微关心
有些关心
大多数邻居很关心
68. 您与同事
从不关心
略微关心
有些关心
大多数同事很关心
69. 您从家庭成员中得到的支持和照顾情况如下
无
极少
一般
全力支持
配偶/恋人
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
70. 遇到急难情况时曾得到的经济支持和实际帮助来源是
无
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
单位
官方/半官方组织
宗教/社会团体
其他
71. 遇到急难情况时曾得到的安慰与关心来源是
无
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
单位
官方/半官方组织
宗教/社会团体
其他
72. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不倾诉
只向1-2人倾诉
被问会说
主动诉说求支持
73. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己
很少求助
有时求助
经常向亲友组织求助
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