常村镇中心校T2[复制]

亲爱的同学，你好！

我们是郑州大学的研究团队，现邀请你参与一项关于青少年情绪与心理健康的科学研究。

你的心声，至关重要。 每个人的成长过程中都会有各种各样的情绪和感受，我们希望通过这份问卷，更好地了解青少年的内心世界，从而找到更多支持大家健康成长的方法。

请放心：

这不是考试，没有对错之分，请根据你的真实情况填写。

你的回答将被严格保密，除了研究团队外，任何人都不会看到（包括你的父母和老师）。所有信息最终将仅以数字形式进行整体分析。

你的参与完全自愿，可以随时选择退出。

感谢你愿意分享你的感受，你的参与将为无数青少年的健康成长贡献一份宝贵的力量！

首先是一般资料的调查，为了解您的个人情况，请您依据自己的实际情况，选择适当的选项。
个人信息
1. 您的编码是（请填写您的姓名拼音全拼）：
2. 您的性别：
3. 年龄：
4. 学校：
5. 年级：
6. 班级类型：
7. 住宿类型：
8. 是否独生子女：
9. 生源地：
10. 父母婚姻状况：
11. 您的人均家庭月收入？
12. 父亲学历：
13. 母亲学历：
14. 您的家庭结构为：
15. 童年期是否有父母抚养？
16. 是否有留守经历（父母离家3个月以上）
17. 您与您父亲的亲密关系程度
18. 您与您母亲的亲密关系程度

中国父母对青少年负面情绪的回应方式问卷（PRCNE）（青少年报告版）

指导语：当我和我的父母谈我的不愉快、不开心的情绪(比如难过、生气、焦虑、害怕、或者内疚) 时，我的母亲（或父亲）在多大程度上会用下面的方式回应我？

19. 中国父母对青少年负面情绪的回应方式问卷（PRCNE）（青少年报告版）
  • 非常不符合
  • 很不符合
  • 比较不符合
  • 有一点符合
  • 比较符合
  • 很符合
  • 非常符合
1.鼓励我把不好的情绪发泄出来。
2.尝试描述我的情绪和感受，比如“你肯定很难受”。
3.会帮助我弄清楚我自己的情绪是什么, 比如“实际上，你很生气”。
4.会鼓励我表达自己的情绪。
5.告诉我，她很爱我。
6.告诉我，她能够理解我的感受。
7.会安慰我，比如“一切都会好起来的”。
8.会给我加油、鼓气。
9.逗我笑，以此来让我感觉好一些。
10.和我一起做些好玩的事情，让我放松下来。
11.和我讨论如何解决令我不安的事情。
12.和我分享，她遇到类似问题时是如何处理。
13.和我讨论解除困境的办法。
14.给我一些让事情变得更好的建议。
15.会指出我哪里做的不够好。
16.让我反思自己做得不好的地方。
17.对我提出新的要求和期望。
18.告诉我，在哪些方面她仍然不太满意我的表现。
19.指出我犯的错误。
20.告诉我，没有什么值得难过、焦虑或者生气。
21.告诉我，没什么大不了的。
22.告诉我，这没有什么值得不开心的。
23.让我不要在意这些小事情。
24.威胁要惩罚我。
25.因为我如此情绪化而对我感到生气或愤怒。
26.责骂我控制不好情绪。
27.因为我感到如此情绪化而责骂我。
28.斥责我没有把事情处理的更好。
29.因为我情绪不好而责骂我。
30.对我低落的情绪明显感到不舒服。
31.对处理我的紧张情绪感到焦虑。
32.感到心烦而不想理睬我。
33.变得很不安并回避我。
34.宁愿不理睬我的负面情绪。
35.变得烦躁并回避我。
情绪调节问卷

指导语：请您选择与题目的描述与自身实际情况相符合的程度，答案没有对错之分，按照自己真实情况作答。

20. 情绪调节问卷
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 符合
  • 完全符合
1. 当我想感受一些积极情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考的角度。
2.我不会表露自己的情绪.
3.当我想少感受一些消极的情绪(如悲伤或愤怒)时，我会改变自己思考问题的角度。
4.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
5.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
7.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
8.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
9.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
10.当我想少感受一些消极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。

流调中心儿童抑郁量表（CES-DC）

指导语：请检查最近一周您出现题目中所描述的感受的程度，并根据实际情况在相应程度的空格中打“√”

21. 流调中心儿童抑郁量表（CES-DC）
  • 根本没有
  • 一点
  • 有时
  • 许多
1.平时并不困扰我的事情让我烦恼
2.我不想吃东西，胃口不好
3.我高兴不起来，即便是家人或者朋友的帮助也无法好转
4.我感觉自己和其他孩子一样好
5.对我所做的事情很难集中注意力
6.我感到失望和不幸
7.我觉得非常疲惫以至于不能做事
8.我感到未来有希望
9.我觉得以前做的事情都不对
10.我感到恐惧
11.我的睡眠不如平时好
12.我很幸福
13.我比平时话少了
14.我感到孤单，好像一个朋友都没有
15.我认识的人对我都不友好，好像不愿和我在一起
16.我生活快乐
17.我想哭
18.我感到悲伤
19.我觉得别人不喜欢我
20.我没有做事情的动力

广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)

指导语：请逐条阅读以下问题，并根据您在过去2周内的感受选择相应答案。在过去2周，您受到以下问题所困扰的频率有多少?

22. 广泛性焦虑量表(Generalized Anxiety Disorder-7,GAD-7)
  • 从来没有
  • 有几天
  • 超过一半时间
  • 几乎每天
感到紧张、焦虑或不安
不能停止或控制担心
为各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
坐立不安，以至于很难安静地坐着
容易被激怒或变得急躁
感到害怕，好像有什么可怕的事情要发生
青少年非自杀性自伤行为评定问卷（ANSAQ）

行为问卷：你过去1年之内曾发生的行为，在无自杀动机下。故意地（非偶然/意外）出现以下的某一项行为吗？若客观存在，请填写发生的大概频率（没有、偶尔、有时、经常、总是）。

23. 行为问卷
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意咬伤自己
7.故意拽掉自己的头发
8.故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）
9.故意割伤自己（如刀片、玻璃等）
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）
您是否出现上述行为？
24. 您是否出现上述行为？

功能问卷：如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。如果未实施以上行为，此量表不用填写。

25. 功能问卷
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1.表达自己的愤怒
2.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情（如逃避上学，逃避做作业或劳动等）
3.让自己觉得不孤独
4.缓解压力或缓解自己焦虑的心情
5.自我惩罚或赎罪的方式
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好
7.为了控制自己，使自己冷静下来
8.为了吸引别人的注意
9.为了报复别人
10.只有这样自己才不会去伤害别人
11.为了保护自己不受别人的攻击
12.能帮助自己停止不好的想法或念头
13.我的朋友曾经这样做过
14.我有伤害自己的欲望，且无法停止
15.获得他人的理解
16.为了应对悲伤、失望的情绪
17.为了表现自己的绝望和无助
18.让其他人做出改变
19.从麻木和虚幻中逃脱出来

家氛围量表

指导语：以下题目是为了解您的家庭氛围的情况。请仔细阅读以下题目，选择最符合您的选项。题目没有对错好坏之分，请按照符合您的描述作答。

26. 家氛围量表
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 既不同意也不反对
  • 同意
  • 完全同意
1.我的童年是快乐的。
2.我尊敬我的父母。
3.我的父母经常吵架。
4.我和母亲关系和睦，相处融洽。
5.我的家里充满了紧张和分歧。
6.我喜欢和家人在一起。
7.我和父亲关系和睦，相处融洽。
8.我的家人会倾听并注意到我说的话。
9.我的父母很少争论。
10.有时我的家人之间会发生肢体暴力。

网络成瘾量表

指导语：以下题目是为了解您平时使用网络的情况。请仔细阅读以下题目，选择最符合您的选项。题目没有对错好坏之分，请按照符合您的描述作答。

27. 网络成瘾量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1.觉得脑子里想的全是上网的事情(总想着先前上网的经历或下次去上网的事情)。
2.感到需要花更多的时间在网络上才能得到满足。
3.多次努力试图控制、减少或者停止上网，但没有成功。
4.当减少或停止上网时，您会感到心神不安、郁闷或者易激惹(容易生气)。
5.每次上网实际所花的时间都比计划的时间长。
6.因为上网而损害了重要的人际关系，或者损失了学习或交友的机会。
7.曾向家人、朋友或者他人说谎以隐瞒自己上网的时间和程度。
8.把上网作为一种逃避问题或排遣不良情绪(如无助感、内疚、焦虑、沮丧)的方法。
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