第六届“乐善清远”公益慈善创投项目\n 老幼派时光伙伴计划 \n反馈评估表

老年人社会支持网络服务成效问卷

尊敬的居民:您好!为了了解过去半年中我们开展的上门探访服务对您家庭的实际帮助效果，特开展此次回访。所有数据仅用于服务质量改进，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持!

第一部分：基本信息 (仅用于统计分析，严格保密)

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 您的身份

独居老人空巢老人与配偶同住与子女同住其他

4. 您目前的身体状况

健康，行动自如一般，有小病小痛但生活能自理较差，部分生活需要他人协助较差，长期卧床或行动严重受限

第二部分：社会支持网络现状评估

5. 日常照料支持：通过社工及志愿者的上门陪伴，当您遇到需要咨询或需要跑腿的事情（如政策咨询、家电维修、环境改造等）时，还可以向谁寻求帮助？

配偶子女/孙辈兄弟姐妹或其他亲戚邻居或朋友社区志愿者或社工自己完全独立解决，无人帮忙

6. 情感交流与陪伴：您与家人、朋友或邻里保持联系的频率改变情况如何？

每天都有见面或电话/微信交流每周都有几次交流每月偶尔有联系很少联系，基本处于孤独状态

7. 医疗健康支持：当您生病或身体不适时，还可以向谁寻求帮助？

配偶或子女能很好地照顾主要依靠社区医生或上门服务主要靠自己或老伴，尽量不打扰子女缺乏相应的支持和照顾

第三部分：服务介入后的改变与成效

8. 社会参与度：参加本社区的老年活动（如健康讲座、文体活动等）的频率有何变化？

明显增加，认识了更多新朋友有一定增加，偶尔会参加活动变化不大，主要还是在家没有变化，依然很少出门

9. 自我效能感：通过参与社区活动和学习新事物（如使用智能手机、药盒等），您对自己独立生活和处理事情的能力信心有何变化？

信心大幅提升，觉得自己能行有一点提升，愿意尝试以前不敢做的事变化不大，还是习惯依赖家人有所下降，觉得自己越来越没用

10. 心理慰藉：您觉得现在的精神状态和生活态度如何？

心情开朗，生活很充实有意义心情平静，生活比较规律偶尔感到孤独或焦虑，但能自我调节经常感到孤独、无助或情绪低落

第四部分：资源链接与支持需求

11. 资源获取：通过社区的服务，您是否获得了除活动本身以外的实质性帮助？（可多选）

链接到了可靠的家政或护理服务了解并申请到了政府的补贴或福利政策认识了能提供紧急救助的邻居或志愿者领取到了居家安全的物资与帮助（防滑垫、刮水器、座便器/扶手、助行器等）获得了免费服务：定期监测血压、理发、整理杂物、陪伴买菜等；获得了节日慰问品获得情感支持与心理疏导其他

12. 技能习得：您认为自己通过社区服务学到的新技能（如使用手机支付、防诈骗知识、简单的康复锻炼等）的熟练程度如何？

熟练掌握，可以教别人基本掌握，能独立操作解决日常问题略懂皮毛，需要有人在旁边指导才能完成完全没学会，回去还是不会操作

13. 需求满足：您认为目前社区提供的社会支持服务，对您实际生活需求的满足程度是？

完全满足，解决了我很多实际困难基本满足，但还有改进空间不太能满足，有些需求得不到回应完全不能满足

第五部分：开放式问题 (选填)

14. 在本服务过程中，除了上述提到的改变，您最大的收获或感触是什么？（例如：心情变好了、有人说话了、生活更方便了等）

15. 为了帮助您和其他老伙伴更好地安度晚年，您希望社区或社工未来还可以在哪些方面提供支持或开展活动？（例如：希望有更多上门探访、组织短途旅游、开设健康饮食课程等）

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