维和八段锦组随访
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
＞50
3. 您的工作年限
≤2年
3~5年
6~10年
11-20年
＞20年
4. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
5. 您的职务是
普通
领导
6. 您的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
7. 以前是否执行过类似任务
是
否
8. 总的来说，您的【腰背部】疼痛得分是？
无痛（0）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最痛（10）
9. 最近一个月，你通常上床睡觉的时间是？
10. 最近一个月，你从上床到入睡需要多少分钟？
11. 最近一个月，你早晨通常几点起床？
12. 最近一个月，你每晚实际睡着的时间是多少小时？
13. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
14. 夜间易醒或早醒
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
15. 夜间需起床去卫生间
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
16. 呼吸不畅
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
17. 咳嗽或打鼾过响
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
18. 感觉冷
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
19. 感觉热
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
20. 做噩梦
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
21. 疼痛不适
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
22. 其他影响睡眠的事
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
23. 最近一个月，你认为自己的睡眠质量
很差（0）
较差（1）
较好（2）
很好（3）
24. 最近一个月，你使用催眠药物的频率
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
25. 最近一个月，你在开车、吃饭或进行社交活动时感到困倦的频率
从未（0）
＜1/周（1）
1-2/周（2）
≥3/周（3）
26. 最近一个月，你感到做事情精力不足吗？
严重（0）
轻微（1）
中等（2）
没有（3）
27. 我感到紧张（或痛苦）
大多数时候（3分）
经常（2分）
有时（1分）
根本没有（0分）
28. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样（0分）
不像以前那样多（1分）
只有一点儿（2分）
基本上没有了（3分）
29. 我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕的事情要发生
非常肯定和十分严重（3分）
是的，但并不太严重（2分）
有一点，但并不使我苦恼（1分）
根本没有（0分）
30. 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样（0分）
现在已经不太这样了（1分）
现在肯定是不太多了（2分）
根本没有（3分）
31. 我心中充满烦恼
大多数时间（3分）
常常如此（2分）
有时，但并不经常（1分）
偶然如此（0分）
32. 我感到愉快
根本没有（3分）
并不经常（2分）
有时（1分）
大多数时间（0分）
33. 我能够安闲而轻松地坐着
肯定（0分）
经常（1分）
并不经常（2分）
根本没有（3分）
34. 我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
肯定（3分）
经常（2分）
并不经常（1分）
根本没有（0分）
35. 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
确实非常多（3分）
是不少（2分）
并不很多（1分）
根本没有（0分）
36. 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做的（0分）
并不完全是这样做的（1分）
很少这样做（2分）
几乎从来不这样做（3分）
37. 我突然发现恐慌感
确实很经常（3分）
时常（2分）
并非经常（1分）
根本没有（0分）
38. 我好像感到情绪在渐渐低落
几乎所有的时间（3分）
很经常（2分）
有时（1分）
根本没有（0分）
39. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了
根本没有（0分）
有时（1分）
很经常（2分）
非常经常（3分）
40. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常（0分）
有时（1分）
并非经常（2分）
很少（3分）
41. 疼痛强度 (Pain Intensity)
0.我没有疼痛。
1.疼痛非常轻微。
2.疼痛比较轻微。
3.疼痛中度。
4.疼痛比较严重。
5.疼痛非常严重。
42. 日常生活自理 (Personal Care: Washing/Dressing)
0.我可以正常洗澡、穿衣，完全不受疼痛影响。
1.我可以正常洗澡、穿衣，但会感到疼痛。
2.洗澡或穿衣时感到剧烈疼痛，动作变慢。
3.由于疼痛，我无法自己穿袜子、系鞋带或扣扣子，但可以做其他事。
4.由于疼痛，我每天必须花一定时间躺着，穿衣洗澡需要他人协助。
5.我无法自己洗澡和穿衣，必须完全依赖他人协助。
43. 提重物 (Lifting)
0.我可以提重物，完全不受疼痛影响。
1.我可以提重物，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我无法提重物。
3.由于疼痛，我无法提重物，且只能提轻物。
4.我无法提任何东西，否则会剧烈疼痛。
5.我完全无法提任何东西。
44. 行走 (Walking)
0.我可以行走任何距离，完全不受疼痛影响。
1.我可以行走任何距离，但会感到疼痛。
2. 由于疼痛，我最多只能走约1英里（约1.6公里）。
3. 由于疼痛，我最多只能走约0.5英里（约800米）。
4.由于疼痛，我最多只能在室内行走，无法出门。
5.我甚至无法站立，必须卧床。
45. 坐姿 (Sitting)
0.我可以坐任何椅子，坐多久都行，完全不受疼痛影响。
1.我可以坐任何椅子，坐多久都行，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我最多只能坐1小时。
3.由于疼痛，我最多只能坐半小时。
4.由于疼痛，我最多只能坐10分钟。
5.我完全无法坐下。
46. 站立 (Standing)
0.我可以站立任何时间，完全不受疼痛影响。
1.我可以站立任何时间，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我最多只能站立1小时。
3.由于疼痛，我最多只能站立半小时。
4.由于疼痛，我最多只能站立10分钟。
5.我完全无法站立。
47. 睡眠 (Sleeping)
0.我的睡眠完全不受疼痛影响。
1.虽然疼痛，但我每晚仍能睡7小时以上。
2.由于疼痛，我每晚睡眠减少至5-6小时。
3.由于疼痛，我每晚睡眠减少至3-4小时。
4.由于疼痛，我每晚睡眠减少至1-2小时。
5.由于疼痛，我整晚无法入睡。
48. 社交生活 (Social Life)
0.我的社交活动完全不受疼痛影响
1.我的社交活动会感到疼痛，但仍能正常进行。
2.由于疼痛，我减少了外出社交的次数。
3.由于疼痛，我不再外出社交。
4.由于疼痛，我无法外出社交，且不再在家招待客人。
5.我完全没有社交生活。
49. 旅游/出行 (Traveling)
0.我可以乘坐任何交通工具，去任何地方，完全不受疼痛影响。
1.我可以乘坐任何交通工具，去任何地方，但会感到疼痛。
2.由于疼痛，我外出受限，车程最多只能1小时。
3.由于疼痛，车程最多只能半小时
4.由于疼痛，我几乎不再外出。
5.我完全无法外出。
50. 疼痛的强度
我没有任何疼痛
我有轻微的疼痛，但并不影响日常活动
疼痛影响我的部分日常活动
疼痛使我难以进行大多数日常活动
疼痛使我无法进行任何日常活动，只能卧床或坐卧
疼痛剧烈到我无法忍受，时刻都在折磨我
51. 生活自理（洗漱、穿衣、进食等）
我可以完全自理，不需要任何帮助
我可以基本自理，仅在个别动作上需要轻微帮助
我需要他人帮助才能完成大部分生活自理活动
我需要他人全程帮助才能完成生活自理活动
我完全无法自理，必须依赖他人照顾
我完全无法自理，且连基本的翻身、进食都需要他人协助
52. 提物
我可以正常提举重物，没有任何不适
我可以提举较轻的物品，提重物时会有轻微不适
我只能提举很轻的物品，稍重就会感到明显疼痛
我无法提举任何物品，哪怕是很轻的东西
我尝试提物时会引发剧烈疼痛，完全不敢提物
提物会让我疼痛难忍，甚至连伸手拿东西都做不到
53. 步行
我可以正常步行，不受任何限制
我可以步行较长距离，但会有轻微不适
我步行距离受限，最多只能走几百米
我只能在室内短距离行走，无法外出
我需要借助拐杖 / 助行器才能行走
我完全无法行走，只能卧床或坐轮椅
54. 坐位
我可以正常久坐，没有任何不适
我可以坐 1 小时以上，仅有轻微不适
我最多只能坐 30 分钟，之后会感到明显疼痛
我只能坐 10-15 分钟，疼痛会迫使我起身
我几乎无法坐下，坐下就会引发剧烈疼痛
我完全无法坐下，只能保持站立或卧床
55. 站立
我可以正常久站，没有任何不适
我可以站立 1 小时以上，仅有轻微不适
我最多只能站立 30 分钟，之后会感到明显疼痛
我只能站立 10-15 分钟，疼痛会迫使我坐下
我几乎无法站立，站立就会引发剧烈疼痛
我完全无法站立，只能坐下或卧床
56. 干扰睡眠
我的睡眠完全不受疼痛影响
疼痛偶尔会影响我的睡眠，但不严重
疼痛会让我夜间醒来 1-2 次，睡眠质量下降
疼痛使我经常夜间醒来，每天睡眠时间不足 5 小时
疼痛让我几乎整夜无法入睡，只能靠药物勉强入睡
疼痛剧烈到我完全无法入睡，彻夜难眠
57. 性生活
我的性生活完全不受疼痛影响
疼痛对我的性生活有轻微影响，但仍可正常进行
疼痛明显影响我的性生活，导致频率和质量下降
疼痛使我几乎无法进行性生活
我完全无法进行性生活，疼痛会让我无法忍受
性生活相关的任何想法或动作都会引发剧烈疼痛
58. 社会生活
我的社会生活完全不受疼痛影响
疼痛对我的社会生活有轻微影响，但仍可正常参与
疼痛明显限制我的社会活动，只能参与部分活动
我几乎无法参与任何社会活动，只能待在家中
疼痛使我完全无法出门，与外界隔绝
社会活动相关的任何外出或社交都会引发剧烈疼痛
59. 旅游
我可以正常旅游，不受任何限制
我可以短途旅游，仅有轻微不适
我只能在本地短途出行，无法长途旅游
我几乎无法出行，只能在家附近活动
我完全无法出行，只能待在家里
任何出行都会引发剧烈疼痛，我只能卧床
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