兰州市西固区L社区老年人高血压患病与卫生服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友:
您好！为了解本社区老年高血压患者的卫生服务需求情况，为改善社区卫生服务提供依据，我们开展此次调查。本问卷匿名填写，所有信息仅用于学术研究，绝不会泄露您的个人隐私。问卷各题无对错之分，请根据您的实际情况和真实想法作答。感谢您的支持与配合！
一、基本信息（人口学特征）
1. 性别:
男
女
2. 年龄:
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 文化程度:
文盲/小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 居住方式:
独居
与配偶同住
与子女同住
5. 月收入:
<2000元
2000-3999元
≥4000元
6. 医保类型:
职工医保
居民医保
无医保
二、高血压患病与健康状况
7. 高血压确诊时间:
<5年
5-10年
>10年
8. 高血压分级:
1级
2级
3级
不清楚
9. 是否合并其他慢性病:
是(可多选):
糖尿病
高血脂
其他
否
10. 近半年血压控制情况:
好
一般
差
三、卫生服务需求
说明:1=完全不需要 2=不太需要 3=一般 4=比较需要 5=非常需要
——健康监测需求
11. 定期测血压:
1
2
3
4
5
12. 定期健康体检:
1
2
3
4
5
13. 高血压专项筛查:
1
2
3
4
5
14. 用药指导:
1
2
3
4
5
15. 药品副作用咨询:
1
2
3
4
5
16. 药品代购/配送:
1
2
3
4
5
17. 家庭医生定期随访:
1
2
3
4
5
18. 上门血压监测:
1
2
3
4
5
19. 复诊提醒:
1
2
3
4
5
20. 高血压饮食指导:
1
2
3
4
5
21. 运动指导:
1
2
3
4
5
22. 控盐控脂科普:
1
2
3
4
5
23. 居家护理指导:
1
2
3
4
5
24. 康复训练:
1
2
3
4
5
25. 心理疏导:
1
2
3
4
5
26. 门诊就医便利:
1
2
3
4
5
27. 紧急就医指导:
1
2
3
4
5
28. 转诊协调:
1
2
3
4
5
四、服务认知与可及性
29. 您是否了解社区提供的高血压管理服务:
了解
一般
不了解
30. 您获取社区卫生服务的方便程度:
方便
一般
不方便
31. 您是否愿意支付部分费用获得更好的卫生服务:
愿意
不愿意
感谢您的参与！
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