临床试验参与报名表

1. 您的姓名

2. 您的联系方式

手机号码
详细住址

3. 您的性别

男女

4. 您的年龄

5. 您的受教育程度

初中以下初、高中大学本科研究生其他

6. 您的受伤时长

半年内半年到一年一年到三年三年以上

7. 您的受伤原因

8. 您的脊髓损伤等级

AIS A级AIS B级AIS C级AIS D级

9. 请选择您目前的下肢运动能力

完全无法活动仅能在床上轻微屈伸平卧时可以主动将患侧下肢抬离床面，但是无法抵抗阻力患侧下肢可以抵抗一定阻力，但是无法完成站立无辅助时无法独立站立，可以借助拐杖或助行器站立可以独立站立，但无法独立行走可以独立行走（可使用助行器或拐杖）其他情况

10. 除脊髓损伤外，您是否还患有其他疾病

高血压病糖尿病冠心病肾功能不全心功能不全，其他重大疾病或手术

11. 如果课题组通知您符合研究条件，您是否可以配合完成以下所有项目？（康复训练、设备调试以及功能评估费用将由研究申办方提供）

能不能

12. 您的参与意向

不希望参加(0)

十分渴望参加(100)

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