老年人综合健康状况调查
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1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄段:
60~65
66~70
71~75
76岁以上
3. 您的居住状况
A独居
B夫妻同住
C与子女同住
D养老院居住
4. 身体自理能力
A完全自理
B基本自理
C半自理
D无法自理
第一维度:营养状况(独立维度:饮食规律、膳食结构、饮水、饮食习惯)
5. 您每日三餐的规律程度?
A 三餐定时定量,长期规律
B 基本规律,偶尔漏餐
C 经常不吃早餐/晚餐
D 三餐极其不规律
6. 您每日蔬菜摄入情况
A顿顿吃蔬菜
B每天吃一次
C两三天吃一次
D很少吃蔬菜
7. 您每日新鲜水果摄入频率?
A 每天食用
B 每周4–6次
C 每周1–3次
D 几乎不吃
8. 您优质蛋白(鸡蛋、牛奶、豆制品、鱼虾、瘦肉)每日摄入情况?
A 每日均衡摄入
B 基本达标
C 摄入偏少
D 几乎不摄入
9. 您高油、高盐、高糖、油炸食品的食用频率?
A 极少食用
B 每周1–2次
C 每周3–5次
D 经常食用
10. 您每日白开水饮水量?
A 1500ml以上
B 1000–1500ml
C 500–1000ml
D 500ml以下
11. 您是否常吃甜食,糕点,腌制咸菜
A几乎不吃
B偶尔食用
C经常吃
D天天食用
第二维度:运动状况(独立维度:运动频率、时长、类型、久坐、运动障碍)
12. 您每周进行户外/居家健身活动(出汗、快走/慢跑/球类/健身等)次数?
A 4次及以上
B 2–3次
C 1次
D 几乎不运动
13. 您单次有效运动平均时长?
A 60分钟以上
B 30–60分钟
C 15–30分钟
D 不足15分钟
14. 您日常主要运动类型?
A 有氧运动(快走、慢跑、游泳)
B 力量训练(器械、俯卧撑、哑铃)
C 柔韧舒缓运动(瑜伽、拉伸、太极)
D 综合休闲运动
15. 您运动后身体感受?
A 身心轻松、精力提升
B 略有疲劳、很快恢复
C 明显疲惫、恢复慢
D 不适、抗拒运动
16. 您每日连续久坐/卧床时间
A 2小时以内
B 2–4小时
C 4–8小时
D 8小时以上
17. 您不常运动/不运动的主要原因?
A 时间不足
B 缺乏毅力
C 无场地设备
D 身体原因
E 无运动兴趣
第三维度:睡眠状况(独立维度:入睡时间、时长、入睡难度、夜醒、睡眠质量)
18. 您日常平均入睡时间?
A 21:00前
B 21:00–22:00
C 22:00–23:00
D 23:00以后
19. 您每日实际睡眠总时长?
A 7–9小时(达标)
B 5–7小时
C 3–5小时
D 3小时以内
20. 您入睡困难程度?
A 躺下快速入睡
B 偶尔需要20分钟以上入睡
C 经常入睡困难
D 长期严重入睡困难
21. 您夜间是否容易多梦、易醒、频繁起夜?
A 几乎无
B 偶尔
C 经常
D 每晚如此
22. 您睡眠不佳对日间状态的影响?
A 几乎无影响
B 轻微困倦
C 注意力下降、疲惫明显
D 严重影响工作学习与精神状态
23. 您白天是否有午休习惯
A固定午休1小时
B偶尔午休
C很少午休
D从不午休
第四维度:心理状况(独立维度:情绪、压力、焦虑、调节能力、社交、心理状态)
24. 您平日里整体心情状况
A心情舒畅乐观开朗
B心情平淡无波动
C时常孤单烦闷
D情绪低落郁郁寡欢
25. 您日常是否感到孤独寂寞
A从不孤单
B偶尔孤单
C经常感到孤单
D长期内心孤寂
26. 您是否容易焦虑、烦躁、低落、空虚等负面情绪频率?
A完全不会
B偶尔出现
C时常烦躁不安
D整日忧心忡忡
27. 您平时社交与他人交流情况
A常和老友邻里聊天散心
B正常简单交流
C不爱出门少说话
D不愿与人来往
28. 您排解烦恼情绪的方式
A和家人朋友倾诉
B出门散步散心
c独自憋在心里
D无任何排解方式
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