老年人健康综合状况详细调查问卷
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1. 性别
男
女
2. 年龄
50~60岁
60~70岁
70~80岁
80岁以上
3. 身高
150~160cm
160~170cm
170cm以上
4. 体重
40kg及以下
40~60kg
60kg以上
5. 受教育程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
6. 居住情况
独居
与配偶共居
与子女共居
与配偶及子女共居
其他
7. 您是否患有慢性疾病
无
一种慢性疾病
一种及以上
8. 您目前生活自理能力
完全自理
基本自理，少量需要帮助
部分需要帮助
9. 您每日三餐饮食规律情况
三餐非常规律几乎不漏餐
偶尔一餐不规律
经常两餐不规律
10. 您每日奶、蛋、豆制品摄入情况
每日保证摄入
经常摄入
偶尔摄入
几乎不吃
11. 您每天蔬菜水果摄入量
每天都吃
经常吃
偶尔吃
几乎不吃
12. 您日常饮食口味偏好
清淡低盐低脂
口味适中
重口味饮食
13. 近三个月您的体重变化情况
体重稳定无变化
轻微波动
不明原因下降
明显发胖
14. 您日常主要运动方式（可多选）
散步
广场舞、健身操
慢跑
简单力量训练
家务劳动
几乎不运动
15. 您单次运动时长
40分钟以上
20-40分钟
10-20分钟
10分钟以内
16. 您每周身体活动次数
5次及以上
3-4次
1-2次
几乎不运动
17. 您日常久坐不动情况
几乎不久坐
偶尔久坐
经常久坐
整日久坐不动
18. 您入睡速度
30分钟以内入睡
30-60分钟入睡
1小时以上才能入睡
经常彻夜难眠
19. 您每晚实际睡眠时间
5小时及以下
5-6小时
6-8小时
8小时以上
20. 夜间睡眠情况（可多选）
频繁夜醒
多梦噩梦
早醒无法再入睡
夜间频繁起夜
睡眠安稳无问题
21. 白天精神状态
精力充沛
轻微困倦
经常嗜睡
精神萎靡
22. 情感状况认同程度
非常不同意
不同意
不知道
同意
非常同意
感到空虚
希望有人陪伴
经常感到被排斥
23. 您是否感觉现在生活得很没有价值？
是
否
24. 您近期整体情绪状态
积极乐观心情舒畅
平稳淡定
偶尔烦躁焦虑
经常低落压抑
25. 您孤独感出现频率
几乎没有
偶尔
经常
总是孤独
26. 您日常社交参与情况
经常与人交流参加活动
较少与人来往
封闭自己不愿交流
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