老年人综合健康状况调查问卷
您好！这是一份关于老年人综合健康状况的调查问卷，旨在了解您的营养、运动、睡眠及心理状况。本问卷采用匿名方式进行，数据仅用于研究分析。请根据您的实际情况填写，感谢您的支持与配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
4. 您的居住情况
与配偶同住
与子女同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
营养状况调查
5. 您平均每天摄入以下食物的频率
几乎不摄入
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每天都摄入
谷类及薯类
蔬菜
水果
肉蛋类
奶制品
豆制品
6. 您是否有挑食或偏食的习惯
没有
有，轻微
有，较严重
7. 您近半年内体重是否有明显变化（超过5%）
无明显变化
体重减轻
体重增加
8. 您是否存在咀嚼或吞咽困难
无
偶尔有
经常有
运动状况调查
9. 您是否有规律的运动习惯
有，几乎每天
有，每周3-5次
有，每周1-2次
偶尔运动
几乎不运动
10. 您常进行的运动类型有哪些
散步
太极拳/太极剑
广场舞
慢跑
游泳
骑自行车
健身操
其他
11. 您每次运动的时长大约是多久
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
12. 您对自己运动状况的满意程度
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
睡眠状况调查
13. 您平均每天的睡眠时间大约是多少小时
14. 您入睡是否困难
无困难，很快入睡
偶尔困难（每周1-2次）
经常困难（每周3-4次）
总是困难（每周5次及以上）
15. 您夜间是否易醒
不易醒，一觉到天亮
偶尔易醒（每周1-2次）
经常易醒（每周3-4次）
总是易醒（每周5次及以上）
16. 您对自己睡眠质量的评价
很差
1
2
3
4
5
很好
心理状况调查
17. 请根据您近两周的感受，对以下描述进行评价
几乎没有
偶尔有
有时有
经常有
总是有
感到心情愉快
对生活有兴趣
感到孤独
感到焦虑不安
感到无助
记忆力下降明显
18. 当您遇到烦恼时，是否有可以倾诉的对象
有，很多
有，少数几个
有，1个
没有
19. 您认为目前生活中最大的困扰是什么（如无，可填写“无”）
20. 您对改善自身健康状况有什么期望或建议
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