老年人健康综合状况调查量表(20)
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第一部分 基本信息
1. 您的年龄：
2. 您的性别：
3. 您的居住方式：
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 养老机构居住
4. 您的自理能力：
A. 完全自理
B. 基本自理（需轻微协助)
C. 部分不能自理
D. 完全不能自理
第二部分:饮食状况(近一个月)
5. 您每日三餐是否规律进食？
A. 每日三餐定时定量，非常规律
B. 每日三餐基本按时，偶尔不规律
C. 每日两餐规律，一餐经常省略
D. 三餐无固定时间，经常饥一顿饱一顿
E. 经常省略正餐，仅吃零食/流食
6. 您每日是否摄入谷薯类、肉蛋类、蔬果类、奶豆类等多种食物？
A. 每日4类及以上食物均衡摄入
B. 每日3类食物规律摄入
C. 每日仅2类食物为主，种类单一
D. 每日仅吃1类主食/菜品，食物极度单一
E. 经常偏食、挑食，拒绝多类食物
7. 您每日饮水量（不含汤、粥、饮料）大概是多少？
A. 1500ml及以上（正常足量饮水）
B. 1000-1499ml（饮水基本充足）
C. 500-999ml（饮水偏少）
D. 300-499ml（饮水不足）
E. 300ml以下（严重缺水）
8. 您是否存在食欲不佳、进食量明显减少的情况？
A. 完全没有，食欲正常，进食量稳定
B. 偶尔出现，持续1-2天可自行缓解
C. 每周出现2-3次，轻微影响进食量
D. 每周出现4-5次，进食量明显下降
E. 几乎天天出现，抗拒进食
9. 您是否存在咀嚼、吞咽困难，影响正常进食？
A. 完全无困难，正常进食干硬食物
B. 轻微困难，仅硬食需软化，不影响进食
C. 中度困难，需吃软烂食物，进食速度变慢
D. 重度困难，仅能吃流食/半流食，进食费力
E. 极度困难，无法自主进食，需鼻饲/喂食
10. 近3个月内，您的体重是否出现明显变化？
A. 体重稳定，无明显波动
B. 轻微波动±1-2kg，无不适
C. 体重下降2-3kg，无明显不适
D. 体重下降3-5kg，伴随乏力、精神差
E. 体重下降5kg以上，或明显消瘦/水肿
11. 您是否规律补充钙剂、维生素、蛋白粉等膳食营养素？
A. 每日按需补充，遵医嘱/营养师指导
B. 每周补充3-5次，长期坚持
C. 偶尔补充，想起来就吃
D. 极少补充，几乎不吃
E. 从不补充，且排斥任何营养素补充
第三部分:运动状况(近一个月)
12. 您每周主动进行体育锻炼/身体活动的频率是？
A. 5-7次（几乎每日坚持）
B. 3-4次（每周规律运动）
C. 1-2次（偶尔运动）
D. 每月1-3次（极少运动）
E. 从不进行任何主动运动
13. 您每次运动的持续时长大概是？
A. 60分钟及以上
B. 30-59分钟
C. 15-29分钟
D. 10-14分钟
E. 10分钟以下，或无运动
14. 您日常主要的运动/活动方式是？（可多选，选最主要的一项）
A. 快走、慢跑、太极、广场舞、健身操等有氧运动
B. 散步、慢走、站立活动、简单拉伸等轻度活动
C. 家务劳动（扫地、做饭、洗衣、浇花等）
D. 仅室内坐卧活动，无肢体伸展
E. 长期卧床/久坐，无任何自主活动
15. 您的运动强度属于哪种程度？
A. 中等强度：运动时呼吸加快、微微出汗，可正常说话
B. 低强度：运动时呼吸平稳，无明显出汗，身体无疲劳感
C. 极轻度：仅缓慢活动，身体无任何负担
D. 无主动运动，仅日常必需活动
E. 无法自主活动，完全依赖他人
16. 您运动时是否会根据自身情况控制强度，避免过度劳累？
A. 始终合理控制，量力而行，从不透支
B. 基本能控制，偶尔轻微劳累
C. 偶尔运动过量，出现短暂疲劳
D. 经常运动过度，疲劳感持续很久
E. 从不运动，无需控制强度
17. 您是否长期坚持固定的运动习惯？
A. 坚持1年以上，形成稳定运动习惯
B. 坚持3-12个月，运动较规律
C. 坚持1-3个月，偶尔中断
D. 坚持不足1个月，经常半途而废
E. 无任何运动习惯
18. 您不运动/少运动的主要原因是？（无运动者必填，有运动者选A）
A. 无相关原因，坚持运动
B. 身体患病、关节疼痛、体力不支
C. 无人陪伴、缺乏运动场地/设施
D. 觉得没必要、懒惰、不爱动
E. 年龄大、怕受伤、不敢运动
第四部分:睡眠状况(近一个月)
19. 您每日夜间实际睡眠时间（不含卧床清醒、午休时间）大概是？
A. 7-9小时（符合老年人适宜睡眠时长）
B. 6-7小时（睡眠时长基本充足）
C. 5-6小时（睡眠时长偏少）
D. 4-5小时（睡眠严重不足）
E. 4小时以下（极度睡眠缺乏）
20. 您入睡所需的时间大概是？
A. 10分钟以内，快速入睡
B. 10-30分钟，顺利入睡
C. 30-60分钟，入睡困难
D. 1-2小时，难以入睡
E. 2小时以上，彻夜难眠
21. 您夜间是否会醒来，醒来次数是？
A. 一觉到天亮，0次醒来
B. 醒来1次，可快速再次入睡
C. 醒来2-3次，再次入睡较慢
D. 醒来4-5次，入睡困难
E. 频繁醒来，几乎无法连续睡眠
22. 您是否存在失眠问题（入睡难、易醒、早醒、睡眠浅）？
A. 完全无失眠，睡眠质量极佳
B. 偶尔失眠（每月≤2次），可自行恢复
C. 轻度失眠（每周1-2次），轻微影响精神
D. 中度失眠（每周3-4次），明显影响日间状态
E. 重度失眠（每周5次及以上），长期饱受困扰
23. 您的睡眠深度与睡眠质量如何？
A. 睡眠深沉，不易被吵醒，睡醒后精力充沛
B. 睡眠较深，轻微噪音不醒，睡醒后无疲惫感
C. 睡眠较浅，易被轻微声响吵醒，睡醒后一般
D. 睡眠很浅，整夜似睡非睡，睡醒后疲惫
E. 完全无法深睡，清醒时间远超睡眠时间
24. 您是否有午休习惯，午休时长是否合理？
A. 每日午休20-30分钟，规律且时长适宜
B. 偶尔午休，时长30分钟-1小时
C. 每日午休1-2小时，时长偏长
D. 从不午休，夜间睡眠不足也不补觉
E. 整日嗜睡，不分昼夜卧床睡眠
25. 您的睡眠是否受环境、身体、心理因素干扰？
A. 完全不受干扰，睡眠环境稳定
B. 偶尔受轻微干扰，不影响整体睡眠
C. 经常受光线、噪音、疼痛、焦虑等干扰
D. 长期受多重因素干扰，睡眠极差
E. 因干扰完全无法正常睡眠
五、心理状况(近一个月)
第五部分:心理状况(近一个月)
26. 您是否感到情绪低落、沮丧、对任何事情提不起兴趣？
A=完全没有
B=偶尔有
C=时有发生
D=经常有
E=几乎天天有
27. 您是否感到焦虑、紧张、心慌、莫名担心不好的事情发生？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有发生
D.经常有
E.几乎天天有
28. 您是否感到孤独、寂寞，渴望陪伴却无人倾诉？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有发生
D.经常有
E.几乎天天有
29. 您是否出现记忆力明显下降、注意力无法集中、反应迟钝？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有发生
D.经常有
E.几乎天天有
30. 您是否对自身健康过度担忧，总怀疑自己身患重病？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有发生
D.经常有
E.几乎天天有
31. 您是否感到烦躁易怒、容易发脾气，或情绪压抑不愿表达？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有发生
D.经常有
E.几乎天天有
32. 您是否对生活失去信心，觉得晚年生活没有意义、幸福感低？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有发生
D.经常有
E.几乎天天有
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