结直肠癌高危患者肠镜检查意愿及行为问卷调查

尊敬的病友：

        您好！非常感谢您在治疗期间抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本研究旨在了解结直肠癌高危患者肠镜检查意愿及行为，所有数据仅用于临床研究分析，问卷填写无需署名，答案也无对错之分，不涉及您的个人隐私。

       恳请您根据自身实际情况如实填写，衷心感谢您的支持与配合！

一般资料调查表
1.性别

2.受教育程度

3.婚姻状况

4.职业状态

5.家庭人均年收入

6.医疗保险参加情况

7.筛查机构距离

8.吸烟状态

9.饮酒状态

10.是否有高血压/糖尿病

11.消化道疾病相关病史

12.因病就诊情况

13.肿瘤家族史

结直肠癌和筛查知识分量表

一、请您根据直觉判断，下面这些情况，哪些可能是肠癌的“报警信号”?
二、您听说过下面这几种检查肠癌的方法吗?（可多选）
三、您觉得下面哪种方法，能最终确定到底得没得肠癌?
四 、请您判断下面这些情况，会不会增加得肠癌的风险?（可多选）

结直肠癌健康信念量表

1.我觉得自己有可能得肠癌。
2.我愿意主动去了解、改善自己的身体状况。
3.定期做肠癌检查，能让我心里踏实一些。
4.做肠癌检查会让我觉得有点难为情。
5.跟别人比，我得肠癌的可能性更大。
6.聊起肠癌这个话题，我会觉得不自在。
7.一想起肠癌，我心里就发慌。
8.我不敢多想肠癌这方面的事。
9.万一得了肠癌，带来的麻烦会拖很久。
10.要是得了肠癌，我跟家人（或伴侣）的关系可能会变差。
11.得了肠癌，我整个人生都会被拖累。
12.要是得了肠癌，我可能活不过5年。
13.未来10年里，我很可能会得肠癌。
14.如果定期查肠癌，我就不会那么担心会得病。
15.定期检查能让我早点发现肠子里的问题。
16.定期查肠癌，能降低我因为肠癌死掉的可能。
17.定期查肠癌，就算真得了，治疗也更好使，手术也更好做。
18.定期查肠癌，能早早发现癌前病变或者早期癌。
19.一想到肠癌，我就害怕。
20.定期做肠癌检查，反而会让我担心自己是不是得了癌。
21.我得肠癌的几率挺高的。
22.定期做肠癌检查，太耽误时间了。
23.定期做肠癌检查，会让我心情不好。
24.定期做肠癌检查，太费钱了。
25.我想早点知道自己身体有没有毛病。
26.对我来说，想办法保重身体非常重要。
27.我总觉得以后会得肠癌。
28.我觉得做点对健康有益的事情特别重要。
29.我平时吃得挺均衡的，荤素搭配。
30.我每个星期至少锻炼3回。
31.就算没病没灾，我也会定期去体检
32.我知道该怎么去定期做肠癌检查。
33.我有信心按计划定期去做肠癌检查。
34.如果我已经做过一次检查，我以后还会坚持定期查。
35.我能分辨出什么样的排便算是正常，什么样的算不正常。
36.如果我定期查肠癌，就能在早期发现它。

中文版Powe宿命论量表

1.要是老天爷注定你得肠癌，那吃啥都白搭，躲也躲不掉。
2.一旦查出肠癌，那肯定是晚期了，治也来不及了。
3.要是你命里不该得肠癌，那就算一辈子顿顿吃油腻、高脂肪的东西，也不会得。
4.命里该得肠癌的人，做再多的预防和检查，也照样会得。
5.得了肠癌，那就是命中注定的，逃不开。
6.得了肠癌，就活不了几年了。
7.得了肠癌，最后肯定就因为这病送命。
8.去做肠癌检查，心里会发慌，就怕真查出自己有病。
9.要是命中注定得肠癌，那绝对跑不了，一定会得。
10.有些人故意不去查自己有没有肠癌，就是怕听到“可能会死”这种坏消息。
11.肠癌这病，不管早发现还是晚发现，反正最后都是死在这上面。
12.就算肠癌病人接受了治疗，到头来还是可能死在这个病上。
13.命里该得肠癌的人，医生护士再怎么叮嘱、怎么劝，也照样会得。
14.要是命里注定得肠癌，那不管吃得多健康、多讲究，还是逃不过。
15.肠癌这病，甭管多早查出来、怎么治，最后人都得死在这病上。
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