老年人综合健康状况调查
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1. 您的年龄
A.60-65岁
B.66-70岁
C.71-75岁
D.76-80岁
E.80岁以上
2. 您的性别
A.男
B.女
3. 您目前居住情况
A.独自居住
B.与老伴同住
C.与子女同住
D.养老机构居住
4. 您每日三餐能否按时规律进食
A.完全按时
B.基本按时
C.偶尔不按时
D.经常不按时
5. 您日常主食摄入情况（米饭/馒头/面条等）
A.每餐足量吃
B.适量少吃
C.很少吃
D.几乎不吃
6. 您每周食用肉类（猪牛羊鸡鸭）次数
A.5次及以上
B.3-4次
C.1-2次
D.几乎不吃
7. 您每周食用鱼虾蛋类次数
A.5次及以上
B.3-4次
C.1-2次
D.几乎不吃
8. 您每日蔬菜水果食用情况
A.荤素果蔬搭配充足
B.偶尔吃果蔬
C.很少吃果蔬
D.从不吃果蔬
9. 您每日饮用白开水量
A.1500ml以上
B.1000-1500ml
C.500-1000ml
D.500ml以下
10. 您是否存在食欲不振、吃不下饭情况
A.从未有
B.偶尔出现
C.时常出现
D.长期如此
11. 您日常是否自行服用营养补品/钙片/蛋白粉
A.长期规律服用
B.偶尔服用
C.极少服用
D.从不服用
12. 您服用营养品主要目的
A.补钙强骨
B.增强体质
C.改善睡眠
D.听从子女安排
13. 您日常整体活动能力
A.行动自如无阻碍
B.轻微吃力可自理
C.行动缓慢需搀扶
D.基本无法自主活动
14. 您每周坚持户外散步/活动天数
A.7天每天都去
B.4-6天
C.1-3天
D.几乎不出门
15. 您单次户外运动时长
A.60分钟以上
B.30-60分钟
C.10-30分钟
D.10分钟以内
16. 您日常运动主要方式（可多选）
A.慢走散步
B.广场舞/太极
C.居家拉伸活动
D.家务劳作
E.球类运动
F.无任何运动
17. 运动后您身体感受
A.轻松舒适无疲劳
B.轻微疲惫很快恢复
C.浑身酸痛难恢复
D.心慌头晕不适
18. 天气不好时您是否坚持居家简单运动
A.一直坚持
B.偶尔坚持
C.很少运动
D.完全不动
19. 您是否因腰腿疼痛放弃日常运动
A.完全不会
B.偶尔受影响
C.经常受影响
D.完全无法运动
20. 您每晚正常入睡时间
A.21点前
B.21-23点
C.23点-凌晨1点
D.凌晨1点后
21. 您每晚整体睡眠时长
A.7-9小时（标准充足）
B.5-6小时
C.3-4小时
D.3小时以内
22. 您上床后多久能够睡着
A.10分钟内入睡
B.10-30分钟
C.30-60分钟
D.1小时以上难入睡
23. 夜间半夜醒来次数
A.整夜不醒
B.醒1次快速入睡
C.醒2-3次
D.频繁惊醒难以再睡
24. 您是否存在多梦、易惊醒情况
A.从未有
B.偶尔出现
C.经常出现
D.长期严重失眠多梦
25. 晨起后精神状态
A.精力充沛神清气爽
B.精神一般无不适
C.困倦乏力没精神
D.头昏疲惫浑身难受
26. 您是否依靠安眠药帮助入睡
A.从不使用
B.偶尔失眠少量用
C.经常使用
D.长期依赖药物
27. 除药物外您常用助眠方式
A.泡脚热敷
B.听舒缓音乐
C.静坐放松
D.无其他办法
28. 您日常整体心情状态
A.乐观开朗心态平和
B.心情平淡无波澜
C.时常烦闷低落
D.长期心情压抑抑郁
29. 您平时与人聊天交流频率
A.每日经常聊天谈心
B.每周数次交流
C.极少与人交谈
D.不愿与人沟通
30. 独处时您内心感受
A.自在安逸享受独处
B.正常无不适
C.孤单无聊空虚
D.孤独焦虑心慌
31. 您是否经常胡思乱想、忧心琐事
A.完全不会
B.偶尔多想
C.时常焦虑担忧
D.整日思虑过重
32. 面对烦心事您的调节方式
A.自行开导快速释怀
B.找人倾诉排解
C.闷在心里憋着
D.烦躁易怒无法平复
33. 您是否觉得生活无趣、失去乐趣
A.从未有
B.偶尔感慨
C.时常觉得
D.长期消极厌世
34. 您对晚年生活满意度
A.非常满意
B.基本满意
C.不太满意
D.很不满意
35. 近期是否出现心慌、情绪紧张、莫名烦躁
A.无任何情况
B.轻微偶尔出现
C.频繁出现
D.症状十分明显
36. 结合自身情况，您认为自己整体身心健康等级
A.健康状态良好
B.基本健康略有小问题
C.身心多项状态偏差
D.身体心理均急需调理
37. 您是否愿意接受专业康养、饮食、作息指导
A.非常愿意
B.愿意尝试
C.无所谓
D.不愿意
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