妊娠队列研究问卷调查

您好！本问卷用于妊娠队列研究，旨在收集您的生活方式及健康相关信息，所有信息将严格保密，仅用于研究分析，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
1. 1.患者姓名：______ 年龄:______岁  ID号:_________
2. 2. 孕周:______周
3. 3. 本次是否为首次妊娠:
二、核心调查项（均需填写）
4. 1. 妊娠期间是否规律运动?
5. 运动频率:
6. 每次运动时长:
7. 运动强度:
8. 2. 妊娠期间是否经常熬夜?（熬夜定义:凌晨1点后入睡或每日睡眠<6.5小时）
9. 熬夜频率:
10. 平均每日睡眠时间:
11. 3. 饮食是否有明确偏好?
12. 偏好类型:
13. 是否食用浆水面?
14. （食用频率
15. 4. 妊娠期间是否服用益生菌制品?
16. 服用频率:
17. 每次剂量:□<100亿CFU □≥100亿CFU（若为酸奶，填写每日饮用毫升数:______ml））
18. 5. 既往是否有高血压、糖尿病等慢性病史?
19. 若选是，继续填写疾病类型:
20. 确诊时长:
21. 血压/血糖控制情况:
22. 6. 既往是否有不良孕产史?
23. （若选是，继续填写:不良孕产次数:______次;
24. 不良类型（可多选）:□流产 □早产 □其他______）
25. 7. 直系亲属是否有高血压、糖尿病或其他遗传病?
26. （若选是，继续填写:患病亲属:□父母 □兄弟姐妹 □子女 □其他______;具体疾病:______）
确认填写真实有效:□是 □否
27. 调查日期:______年______月______日 调查对象签字:______
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