老年人综合健康状况调查问卷

1. 姓名
2. 性别
3. 您的年龄段：
4. 文化程度:
5. 目前的居住情况:
6. 婚姻状况:
7. 您每月的平均收入(含退休金/养老金等）
8. 您目前主要的经济来源是?
9. 您是否患有经医生确诊的慢性疾病?(如高血压、糖尿病、心脏病等)
10. 近一个月内,您是否因健康问题住过院？
11. 近三个月内，您的食欲如何？
12. 近三个月内,您的体重是否有明显变化？
13. 您每天能吃几顿正餐?
14. 您每天的饮水量(包括水、茶、牛奶、汤等)大约是多少?
15. 关于蛋白质摄入,您的情况是?(奶制品、豆制品、蛋、鱼、肉)
16. 您每天是否吃蔬菜或水果?
17. 您的牙齿或咀嚼功能是否影响进食?
18. 您是否需要他人协助才能完成进食?
19. 您自己认为目前的营养状况如何?
20. 与同龄人相比,您觉得自己的健康状况如何？
21. 您目前是否参加体育锻炼?
22. 您每周进行体育锻炼的频率是?
23. 您每次锻炼的持续时间通常是?
24. 您通常在哪个时间段进行锻炼?
25. 您主要采取哪种运动方式?
26. 您通常在哪里进行锻炼?
27. 您坚持目前的运动习惯有多久了?
28. (若不常运动)阻碍您参加体育锻炼的主要因素是?
29. 在过往的运动中,您是否发生过运动损伤?
30. 您是否需要专业的体育指导员为您提供科学健身指导?
31. 您通常需要多长时间才能入睡？
32. 您每天晚上实际的睡眠时间大约是？
33. 您在夜间容易醒来吗？
34. 您是否有早醒的情况（比预期时间早醒且无法再睡）？
35. 您对自己目前的睡眠质量总体评价是？
36. 过去一个月，您是否因为身体不适（如疼痛、咳嗽、夜尿多）而影响睡眠？
37. 您是否打鼾（打呼噜），或者被家人发现睡觉时有呼吸暂停的现象？
38. 白天您是否会感到困倦或精力不足？
39. 您是否服用药物来帮助睡眠？
40. 您早晨醒来时的感觉通常是？
41. 您对自己的生活基本上满意吗？
42. 您是否觉得生活空虚或无聊？
43. 您是否经常感到厌倦或对以前喜欢的事情提不起兴趣？
44. 您是否大部分时间都感到精力充沛？
45. 您是否担心会有不幸的事情发生在自己身上？
46. 您是否感到孤立无援，或者觉得自己被冷落？
47. 您是否希望待在家里，而不愿去尝试新鲜事或外出社交？
48. 您是否觉得自己的记忆力比以前变差了？
49. 您是否觉得现在的日子过得很有意义？
50. 您是否觉得自己对家人和朋友来说是有价值的？
更多问卷 复制此问卷