65岁以上老年人便秘情况调查问卷[复制]

尊敬的老年朋友：

您好！为了解老年人便秘的实际情况，帮助改进针对性的健康服务，提升大家的生活质量，我们特此开展本次匿名调查。问卷中的问题没有对错之分，请您根据自身的真实情况和感受放心填写。所有信息我们将严格保密，仅用于统计分析。您的宝贵意见对我们至关重要！

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填写说明：本问卷包含选择题和填空题。请在符合您情况的“□”内打“√”，在“____”上填写具体内容。

第一部分：基本信息

1.  性别:
2. 年龄: ______ 周岁
3. 身高: ______ cm 体重: ______ kg (此信息将用于计算身体质量指数BMI)
4. 文化程度:
5. 目前居住情况
第二部分:便秘状况评估
【填写前须知】:本部分所指的“便秘”，是指持续存在的排便费力、粪便干硬、排便不尽感或排便次数减少的情况。请您根据过去几个月的情况回答。
6. 您是否经常感到排便费力?
7. 您的大便是否经常干硬（比如像羊粪一样的颗粒状）?
8. 您平均每周排便几次?（通常，每周排便少于3次可视为排便次数减少）
9. 排便后，您是否经常有没排干净的感觉?
10. 上述这些排便不适的情况（第6-9题提到的），您大概持续有多久了?
11. 您每次上厕所排便，通常需要花多长时间?
第三部分:相关影响因素调查
A. 膳食习惯
12. 您每天能吃够大约一斤（500克）的蔬菜吗?
13. 您每天能吃够大约半斤（250克）的水果吗?
14. 您经常吃粗粮、杂豆（如燕麦、玉米、小米、红豆）或薯类（如红薯、土豆）吗?
15. 您平时喝水（包括白开水、茶水、汤等）多吗?

B. 生活习惯

16. 您平时的运动锻炼情况如何（包括散步、做家务、打太极拳等）?
17. 您是否曾因为便秘问题，寻求过像“生物反馈治疗”这类专业的医疗帮助?

C. 健康状况及用药情况

18. 您有定时去排便的习惯吗（比如固定在早晨起床后或饭后）?
19. 您是否被医生诊断过有以下慢性疾病?（可多选）
20. 最近一段时间，您是否使用过以下帮助通便的产品?（可多选）
21. 您目前是否正在长期服用以下可能引起便秘的药物或补充剂?（可多选）
22. （接上题） 如果“是”，您是否曾因为担心加重便秘，而自行减少过上述药物或补充剂的用量?

D. 功能状态

23. 您的牙齿情况怎么样，咀嚼食物有困难吗?
24. 您进行买菜、散步等日常活动时，需要别人帮助吗?

第四部分：对便秘的认识与处理方法

25. 当感觉便秘时，您通常首先会怎么做?
26. 便秘问题是否对您的日常生活或心情造成了影响?

第五部分：便秘对生活的影响

27. 在您看来，导致您便秘的主要原因可能有哪些?（可多选）
问卷到此结束！
再次衷心感谢您的耐心填写与支持！祝您身体健康，生活愉快！
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