儿童心理状态他评量表(3-5)

《线上心理测评知情同意书》
【测评说明】本次为实名儿童心理健康专项测评,用于了解儿童个人情绪、压力、心理状态及行为风险,仅作社工机构儿童心理建档、风险定级与分级帮扶使用。问卷无对错之分,请按真实情况作答,作答结果将影响个人帮扶方案。
【风险告知】测评题目涉及情绪、创伤、自伤、人际、睡眠、压力等敏感内容,作答不适可随时停止。线上作答存在极低概率网络、设备泄露风险,机构将采取加密存储、权限分级、全程留痕、禁止外传截图等方式严格管控数据,但无法保证绝对零风险。请使用个人设备及安全网络作答,勿使用公共WiFi、公共设备或他人账号,个人操作不当引发的信息风险由本人自行承担。
【保密原则】所有测评数据、结果及干预记录严格保密,仅限专职心理人员及授权社工查阅。仅在出现危及自身或他人生命安全的极端情况时,将依规告知监护人及相关负责人,开展安全干预。
【个人权利】本次测评完全自愿,可自主参与、随时终止作答,终止不会遭受任何区别对待。本人有权知晓测评结果,并可拒绝非必要的个人信息公开。
1. 《线上心理测评知情同意书》确认
请仔细阅读每个题目并理解,根据孩子最近两周的表现情况,选择适当的选项。
2. 姓名
3. 年龄
4. 性别
5. 容易哭闹、情绪不稳定
6. 经常胆小、害怕陌生人和新环境
7. 入睡困难、易惊醒、做噩梦
8. 食欲差、吃饭不规律
9. 经常说头痛、肚子痛等躯体不适
10. 不愿与同伴玩耍、喜欢独处
11. 很少笑,表情沉闷不开心
12. 过分黏人,害怕与照料者分离
13. 容易紧张、坐立不安
14. 注意力差,很难安静玩玩具
15. 冲动易怒,会打人、推人、摔东西
16. 说话很少,不愿与人交流
17. 对游戏、玩具缺乏兴趣
18. 显得自卑,常说 “我不行”
19. 对亲人冷漠,不亲近、不依赖
20. 容易受惊,对外界刺激敏感
21. 经常发呆、反应迟缓
22. 挑食、厌食或暴饮暴食
23. 害怕上幼儿园,分离时哭闹剧烈
24. 缺乏安全感,总担心被丢下
25. 容易嫉妒、争抢物品
26. 夜间尿床、睡眠不安
27. 容易自责,觉得坏事都是自己造成的
28. 整体情绪低落、闷闷不乐
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