老年人综合健康状况调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. 您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
养老机构
4. 是否患有慢性疾病
无
有
5. 您三餐是否规律
很规律
基本规律
不太规律
很不规律
6. 您每日蔬菜水果摄入情况
充足
一般
较少
很少
7. 近3个月食欲状况
正常
偶尔下降
经常下降
很差
8. 近半年体重变化
无变化
轻微下降
明显下降
大幅下降
9. 您每周运动次数
每天
3-5次
1-2次
几乎不运动
10. 您每次运动时长
30分钟以上
15-30分钟
15分钟以内
不运动
11. 您日常主要运动方式
散步
太极健身操
家务劳动
其他
12. 运动后身体感受
轻松
略累
明显疲劳
不适疼痛
13. 您每晚睡眠时长
6-8小时
5-6小时
4-5小时
4小时以下
14. 是否存在入睡困难
从不
偶尔
经常
几乎每天
15. 夜间是否易醒早醒
从不
偶尔
经常
几乎每天
16. 白天是否容易困倦
精神好
偶尔犯困
经常困倦
整日昏沉
17. 您日常心情状态
愉悦
平淡
偶尔低落
经常低落
18. 是否经常感到孤独
从不
偶尔
经常
总是
19. 是否容易焦虑烦躁
从不
偶尔
经常
总是
20. 是否愿意参与社交活动
很愿意
愿意
不太愿意
不愿
21. 您还有其他健康需求或建议吗
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