农村老年人健康风险管理调查
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1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
60~69岁
70~79岁
80~89岁
90岁及以上
3. 您的文化程度:
不识字
小学
初中
高中及以上
4. 您的婚姻状况:
有配偶
无配偶(丧偶/离异/未婚)
5. 您目前的居住方式:
与子女同住
仅与配偶同住
独居
亲属/养老机构
其他
6. 6. 您的主要经济来源:
养老金
子女供养
劳动收入
低保/救助
7. 7. 您每月可支配收入:
1000元以下
1000~2000元
2000~3000元
3000元以上
8. 8. 您的医疗保险类型:
城乡居民医保
职工医保
无医保
其他
9. 9. 您是否被医院确诊过慢性病?
□是□否
选项1
选项2
10. 您患有以下哪些慢性病(可多选)
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
骨关节病
其他
11. 慢性病数量:
1种
2种
3种及以上
12. 是否按医嘱规律服药:
是
否
13. 日常生活能否自理:
完全自理
部分自理
不能自理
14. 近1个月是否持续身体疼痛
是
否
15. 视力能否满足日常需求(不带眼镜)
是
否
16. 听力能否正常交流
是
否
17. 近半年是否参加过健康体检:
是
否
18. 近2周是否经常孤独、情绪低落
是
否
19. 近2周是否睡眠差、入睡困难
是
否
20. 是否焦虑、烦躁、对事物没兴趣
是
否
21. 是否记忆力明显下降、经常忘事
是
否
22. 遇到困难是否有人帮助与安慰
是
否
23. 您对目前生活满意度
满意
一般
不满意
24. 与子女/亲属联系频率
每天
每周2-3次
每月
很少
25. 是否参加村里文体/公益活动
是
否
26. 您的健康知识主要来源于
村医/卫生院
电视广播
家人邻居
无固定渠道
27. 村里是否有义诊/健康宣教
是
否
28. 到乡镇卫生院就医是否方便
方便
一般
不方便
29. 是否接受过家庭医生/村医上门服务:
是
否
30. 是否使用智能手机:
是
否
31. 是否会用微信语音/视频:
是
否
32. 是否用手机看过健康知识:
是
否
33. 是否用过线上问诊/预约/监测:
是
否
34. 家中网络信号是否稳定:
稳定
一般
不稳定
35. 是否愿意学智能设备做健康管理:
愿意
不愿意
无所谓
36. 是否愿意用智能设备测血压血糖:
愿意
不愿意
无所谓
37. 使用智能设备的最大困难
不会操作
信号差
怕收费
无困难
38. 您最需要的健康服务
慢病监测
上门随访
用药指导
健康体检
心理疏导
营养指导
紧急救援
39. 您希望数字化健康服务提供:
一键测体征
用药提醒
子女远程查看
村医线上咨询
语音播报
紧急呼救
40. 您对目前村里/乡镇的老年人健康管理服务有哪些建议?希望如何改进?(例如:体检、看病、用药、服务态度、上门服务、数字化设备、健康宣传等方面)
41. 您希望未来的数字化健康服务(手机、智能设备、线上服务)怎样做更适合老年人?
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