小学生心理健康测评表
亲爱的学生家长，您好！
请您仔细阅读量表中的每道题，根据您对孩子的日常观察了解，按照“经常，偶尔，没有”三个等级，选择相应的选项。注意不要有遗漏，感谢您的支持与配合！
1. 学生姓名
2. 班级
3. 性别：
男
女
4. 生源地：
城镇
农村
5. 是否为班干部：
是
否
6. 是否为独生子女：
是
否
7. 不能正确认识字母或拼读音节
没有
0
1
2
经常
8. 不能正确辨认汉字
没有
0
1
2
经常
9. 不懂得数的大小和排列关系
没有
0
1
2
经常
10. 计算困难
没有
0
1
2
经常
11. 绘画时定位不准，涂色不合规范
没有
0
1
2
经常
12. 图画作品中有前后左右位置颠倒的现象
没有
0
1
2
经常
13. 一提起学习即心烦意乱
没有
0
1
2
经常
14. 课堂讨论或与家长谈论，学习问题时不感兴趣
没有
0
1
2
经常
15. 不能按时交作业或作业质量差
没有
0
1
2
经常
16. 考试不及格
没有
0
1
2
经常
17. 遇到一点小事也担忧
没有
0
1
2
经常
18. 心神不定，坐立不安
没有
0
1
2
经常
19. 食欲不振，心慌气促
没有
0
1
2
经常
20. 头痛失眠尿频汗多
没有
0
1
2
经常
21. 害怕上学，多方逃避
没有
0
1
2
经常
22. 不敢独自出家门
没有
0
1
2
经常
23. 一个人独处时恐慌害怕
没有
0
1
2
经常
24. 无缘无故地闷闷不乐
没有
0
1
2
经常
25. 精力下降活动减少
没有
0
1
2
经常
26. 受到重大刺激不激动不流泪
没有
0
1
2
经常
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