湖南省农村家庭养老功能弱化现状及影响因素调查问卷

尊敬的老年朋友:

您好!我们正在进行一项关于湖南省农村家庭养老功能弱化现状及影响因素调查问卷调查研究。您的真实感受和宝贵意见对我们了解湖南省农村家庭养老功能弱化的现状,以及研究其影响因素具有重要意义。本问卷采用匿名方式填写,所有数据仅用于学术研究,请您放心作答。

感谢您的支持与参与!
第一部分 基本信息
A1.您的性别:
2. A2.您的年龄:______岁
A3.您的婚姻状况:
A4.您的文化程度:
5. A5.您的子女数量:儿子______人
女儿______人
A6.您目前的居住方式:
第二部分 经济供养功能
B1.您目前的主要经济来源是(可多选):
B2.您现在领取的养老金(新农保)每月是:
B3.养老金对您生活的帮助程度:
B4.过去一年,子女平均每月给您多少经济支持(含现金和实物折价)?
B5.您认为这笔经济支持能否满足您的日常开销?
B6.与五年前相比,子女给您的经济支持有什么变化?
第三部分 生活照料功能

C1.您目前的生活自理能力(ADL):

1.吃饭
2.穿衣
3.洗澡
4.上厕所
5.室内走动
C2.您觉得目前得到的日常生活照料是否足够?
C3.与五年前相比,您得到的照料有什么变化?
C4.当您生病需要照料时,主要由谁来照顾?(可多选)
C5.您与大部分子女的居住距离:
C6.您希望将来需要长期照料时,最希望通过哪种方式?
C7.您所在的村/社区有提供以下服务吗?(可多选)
第四部分 情感慰藉功能
D1.您的子女平均多久与您联系一次(电话/视频/见面)?
D2.当您有心事或烦恼时,能向子女倾诉吗?
D3.您觉得子女对您的关心程度如何?
D4.您是否经常感到孤独?
D5.与五年前相比,您觉得子女对您的情感关心有什么变化?
D6.总体而言,您对目前与子女的关系满意吗?
第五部分 家庭养老功能综合评价
E1.您认为当前家庭养老中最主要的问题是(可多选):
E2.您对自己目前老年生活的总体满意度:
E3.您期望的养老方式是什么?
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