养老机构住院老人生活与财产安全感调研问卷
尊敬的爷爷/奶奶：
您好！
我们是做老年人权益保护研究的调研员。为了更好地保护您在养老院里的“钱袋子”安全，保障您的晚年生活质量，我们想听听您的心里话。问卷不记名，您的回答我们绝对保密，请您按真实想法放心回答。祝您身体健康！
1. 您的年龄段是?
A. 60岁至70岁之间
B. 71岁至80岁之间
C. 81岁至90岁之间
D. 90岁以上
2. 【记忆力】您目前记忆力怎么样?
A.记性很好
B.偶尔忘些小事，但看病、交费这些大事能自己做主
C.力不从心，大小钱都没数了，大额花钱或签字得靠别人把关
D.经常糊涂，认不清人，钱和事基本都交给别人管了
3. 【住院费用】您现在每月的养老院费用，主要是谁在办理缴纳?
A. 我自己
B. 我的子女、亲属代为操作
C. 政府保障
D. 由养老院工作人员代扣
E. 其他情况
4. 【看病就医】如果您生病了需要外出看病，您通常是怎么解决的?
A. 自己去医院办
B. 子女或亲属过来陪我去
C. 养老院工作人员陪我去
D. 就在养老院的医疗机构
5.【子女对于积蓄态度】您觉得孩子们对您的养老钱和房产，是什么态度?
A. 不惦记，他们很通情达理
B. 盯着我花钱，怕我乱花
C. 变着法想提前要钱
D. 完全不过问，一分不要也不管
E. 我没有子女/不涉及这个问题
6. 【存款保存】在处理您的存款、房产等养老钱时，您是否有过以下担忧?
A. 子女提前分钱、用钱
B. 子女或亲戚借钱不还
C. 被其他亲属（兄弟姐妹等）拿走
D. 被黄昏恋对象或新朋友骗钱
E. 都不担心，家人很孝顺
7. 【骗局了解程度】您是否遇到过下面套路?
A.推销“包治百病”的天价保健品或理疗仪
B.借着“免费领鸡蛋/送礼品”拉人听课买高价货
C.搞“几十块钱便宜游”，其实是拉去关门强迫购物
D.承诺“高利息、绝对保本”，忽悠人拿养老钱搞投资
E.忽悠拿房本去抵押赚钱，最后害得老人连房子都没了
F.打电话冒充警察说您犯法了，或冒充熟人说出车祸急借钱
G.网上假装处老伴，或推销员认“干爹妈”，骗出感情后再要钱
H.不太清楚，也没遇到过这些事
8.【上当受骗经历】面对外面这些五花八门的忽悠和骗局，您的实际情况是?
A.警惕性很高，没有损失
B.损失在5000元以内
C.损失在 5001元 到 5万元 之间
D.损失在 5万元到20万元之间
E.损失在20万元以上
F.我从来没遇到过这些推销和骗局。
9.【监护托管】如果不依靠子女，指定第三方帮您管钱、决定看病，您最愿意把这个权利托付给谁?
A.托付给自家亲戚
B.托付给养老院
C.托付给专业机构
D.其他
10. 【提前托付的顾虑】对于把钱提前交托给别人这件事，您心里最不放心的是什么?
A.怕所托非人，对方签完字就变脸
B.怕没法反悔，中途发现对方不靠谱，却换不了
C.怕收费太高
D.怕没人监督，对方虐待我、乱花我的钱
E.没啥顾虑
11.【意定监护支付方式】对于这笔监护费，您更倾向于怎么支付?
A. 按月固定收费，每月200元以下
B. 按月固定收费，每月200元-500元
C. 按月固定收费，每月500-1000元
D. 按月固定收费，每月1000-2000元
E. 按月固定收费，每月2000元以上
F. 按比例收费，退休金5%以内
G. 按比例收费，退休金5%-10%
H. 按比例收费，退休金10%-20%
I. 按比例收费，退休金20%以上
J. 政府设立专项补贴
K. 其他方式:
12.【花钱买什么服务】您最看重托付机构能帮您把哪几件事办好? []
A. 管钱交费:保管存折、按时交费、防被骗
B. 日常代买:帮我买零食、水果、衣物等
C. 生病签字:住院时赶来办手续、签字、沟通病情
D. 撑腰监督:定期来看我、监督护工、替我出头
E. 医疗决定:病重时按我意愿选择抢救或安详走
F. 身后事:办后事、按我意愿分财产
13.【监督人选】您认为谁最适合监管托付机构?
A.家里其他亲属
B.指定朋友监督
C.居委会/村委会
D.花钱找专业机构
E.其他
14. 【监督方式】如果推行这种托付制度，您认为应该怎么监督托付机构?
A. 大额花销必须有发票和单据才能动钱
B. 每月给我看一次账单
C. 设立官方投诉电话，我随时可举报
D. 国家定期审计账目
15. 如果让养老院当您的“监督人”，您最希望监督哪些事? [多选题/]
A.定期查查儿女怎么花我的养老金
B.我生病时，保证子女把钱用在我身上
C.保证子女能缴纳养老费用
D.一旦发现儿女虐待我或拿走我的救命钱，立刻帮我处理
E.只要儿女大体上过得去即可，养老院不用多管
【开放式想说的话】为了让您在养老院住得安心，不用天天操心钱被骗、被乱花或者急用时拿不出来，您最希望养老院或国家帮您做点什么?
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