流感2026年5月
1. 患者姓名：
2. 住院号
3. 患者的出生日期：
4. 性别
男
女
5. 是否早产病史
是
否
6. 出生体重（kg）
7. 目前体重（kg）
8. 患者喂养方式
母乳喂养
牛奶喂养，或人工喂养
混合喂养
添加辅食
2岁以上儿童正常饮食
其他
9. 是否按计划接种疫苗
按时接种
到了接种年龄，但是未按计划接种，何种疫苗未接种？
未接种任何疫苗
10. 既往是否反复呼吸道感染？
否
过去1年内住院≥ 2次，但小于5次
过去1年内住院 ≥ 5次
不清楚
11. 既往的基础疾病：
有
无
12. 是否营养不良？
是
否
13. 入院前病程（天）（
主诉天数，如果主诉是月，就换算成天！
）
14. 入院的主要原因：
15. 入院前，是否具有咳嗽，发热患者接触史
是
否
16. 入院时，
发热天数
？（单位：天；如
无发热，
则填写“
0
”）
17. 病程中，发热
最高体温
？（单位：℃；如
无发热
则填写“
36.5
”）
18. 入院时，
咳嗽天数
？（单位：天；如
无咳嗽，
则填写“
0
”）
19. 病程中，是否有
发绀
？
是
否
20. 是否合并
喘息
？
是
否
21. 是否有
呼吸困难
？
是
否
22. 是否合并
肺炎
是
否
23. 是否合并
皮疹
？
是
否
24. 患者
其他症状：
鼻塞
流鼻涕
咽痛
肌肉酸痛
乏力
精神反应差/嗜睡
拒食/纳差
抽搐/惊厥
昏迷
其他症状
25. 是否接种了
流感疫苗？
是
否
26. 抗流感使用的药物：
奥司他韦
玛巴洛沙韦
帕拉米韦
其他抗流感药物
未使用抗流感药物
27. 入院后，是否使用抗生素，何种抗生素？
未使用
头孢类
大环内酯类
青霉素及合成青霉素类
喹诺酮类
碳青霉烯类
万古霉素
利奈唑胺
复方磺胺甲恶唑
其他
28. 入院后，是否使用丙种免疫球蛋白？
是
否
29. 入院后，是否使用免疫抑制剂（如：托珠单抗，英夫利昔单抗，环磷酰胺）？
是，具体药物名称，使用了多少次？
否
30. 入院后，是否使用
全身用静脉糖皮质激素
？（甲强龙，地塞米松，氢化可的松）
是
否
31.
入院或入PICU时
，给予的
呼吸支持
方式
未给予呼吸支持治疗
鼻导管给氧
无创呼吸机
高流量给氧
有创呼吸机
32. 是否使用了
有创呼吸机
？
是，呼气末正压（PEEP）（单位：cmH2O）：
否
33. 是否使用了
无创呼吸机
是，呼气末正压（PEEP）（单位：cmH2O）：
否
34. 上有创呼吸机天数（单位：天；
如果没有上机，则填写“0”
）：
35. 入院时，经皮血氧饱和度（
SPO2
）（单位：
%，只需要填写数字
）
36. 入院或入PICU时，
给氧浓度
（%，填写阿拉伯数字，如：40；如果
未吸氧
，则记作“
0
”）
37. 入院或入PICU时，血气分析，
PH值：
38. 入院或入PICU时，血气分析，
氧分压
（单位：mmHg；如果病程中
未查
血气分析则记作“
0
”）
39. 入院或入PICU时，血气分析：
二氧化碳分压
（单位：mmHg；如果病程中
未查
血气分析则记作“
0
”）
40. 入院或入PICU时，血气分析，
血乳酸
（单位：mmol/L；如果病程中未查血气分析则记作“0”）
41. 入住儿童重症医学科（PICU）天数（单位：天）：
42. 是否支气管内镜检查治疗
是
否
43. 影像学是否表现有合并：
肺实变
？
是
否
44. 影像学是否表现有合并：
肺不张
？
是
否
45. 是否合并
肺出血
？
是
否
46. 是否
胸腔积液
是
否
47. 是否
腹腔积液
是
否
48. 是否
心包积液
是
否
49. 是否
消化道出血
？
是
否
50. 是否合并急性坏死性脑病？
是
否
51. 入院首次白细胞（✖109/L)（注：
只填写数字
）
52. 入院首次淋巴细胞（✖109/L)（注：
只填写数字
）
53. 入院首次中性粒细胞（✖109/L)（注：
只填写数字
）
54. 入院首次血小板（✖109/L)（注：
只填写数字
）
55. 入院首次血红蛋白（g/L)（注：
只填写数字
）
56. 入院CRP（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
57. 入院PCT（ng/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
58. 入院IL-2（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
59. 入院IL-4（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
60. 入院IL-6（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
61. 入院IL-10（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
62. 入院TNF-α（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
63. 入院IFN-γ（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
64. 入院IL-17A（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
65. 入院Pro-BNP（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：
只填写数字
）
66. 是否混合感染？
是
否
67. 确诊“
流感
”的方式
口咽拭子呼吸道病毒6项检测（PCR）
口咽拭子tNGS
肺泡灌洗液tNGS
肺泡灌洗液mNGS
口咽拭子纳米孔测序
肺泡灌洗液纳米孔测序
其他
68. 是否确诊流感亚型？（如甲流，乙型流感，或其他亚型？）
是，具体类型为：
否
69. 痰培养结果
阳性，具体细菌：
阴性
70. 血培养结果
阳性，具体细菌：
阴性
71. 肺泡灌洗液诊断的病原体？
未检测出，或未做
金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
大肠杆菌
鲍曼不动杆菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
衣原体
支原体
呼吸道合胞病毒
腺病毒
甲型流感
乙型流感
副流感病毒
EB病毒
百日咳杆菌
巨细胞病毒
沙门菌属
诺如病毒
其他
72. 肺泡灌洗液诊断病原体的方式？
未做，或未检出
咽拭子检测：呼吸道病毒6项，或呼吸道病毒13项（PCR法）
tNGS
纳米孔检测
mNGS
肺泡灌洗液培养
外院或其他方式确诊
73. 上气道分泌物（痰液，咽拭子）诊断的病原体？
未检测出，或未做
金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
大肠杆菌
鲍曼不动杆菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
衣原体
支原体
呼吸道合胞病毒
腺病毒
甲型流感
乙型流感
副流感病毒
EB病毒
百日咳杆菌
巨细胞病毒
沙门菌
诺如病毒
其他
74. 上气道分泌物（痰液，咽拭子）诊断病原体的方式？
未检出，或未做
咽拭子检测：呼吸道病毒6项，或呼吸道病毒13项（PCR法）
痰培养
tNGS
纳米孔检测
mNGS
外院或其他方式确诊
75. 是否合并
急性坏死性脑病
？
是
否
76.
合并症
有
呼吸衰竭
急性呼吸窘迫综合征
中枢神经系统感染
心肌损伤
肝功能损伤
肾功能损伤
腹胀
消化道出血
脑电图异常
CT或MRI异常（脑损伤）
超声：心脏肿大
超声：心包积液
心电图异常
其他
无
77.
CT或MRI
报告结论：（备注是CT，还是MRI?）若未做，则填“
0
”
78. 入院淋巴细胞亚群：
总T淋巴细胞CD3+CD19-
：（
CD3%
）
（单位：%）
否
79. 入院淋巴细胞亚群：
总T淋巴细胞CD3+CD19-
：(
CD3#
)
（单位：个/ul）
未检测
80.
入院淋巴细胞亚群：
总B淋巴细胞CD3-CD19+百分比
：(
CD3/CD19%
)
（单位：%）
未检测
81.
入院淋巴细胞亚群：
总B淋巴细胞CD3-CD19+
：(
CD3/CD19#
)
（单位：个/ul）
未检测
82.
入院淋巴细胞亚群：
辅助/诱导性T淋巴细胞CD3+CD4+百分比
：(
CD3/CD4%)
（单位：%）
未检测
83.
入院外周血，
淋巴细胞亚群：
辅助/诱导性T淋巴细胞CD3+CD4+
：
(
CD3/CD4#)
（单位：个/ul）
未检测
84.
入院外周血，
淋巴细胞亚群：
抑制//细胞毒性T淋巴细胞CD3+CD8+百分比
：
(
CD3/CD8%)
（单位：%）
未检测
85.
入院外周血，
淋巴细胞亚群：
抑制//细胞毒性T淋巴细胞CD3+CD8+
：
(
CD3/CD8#)
（单位：个/ul）
未检测
86.
入院外周血，
淋巴细胞亚群：
NK细胞CD3-/CD16+CD56+
百分比
：
(NK%)
（单位：%）
未检测
87.
入院外周血，
淋巴细胞亚群：
NK细胞CD3-/CD16+CD56+
：
(NK#)
（单位：个/ul）
未检测
88.
入院外周血，
淋巴细胞亚群：
T淋巴细胞+B淋巴细胞+NK细胞百分比
：(
T+B+NK%
)
（单位：%）
未检测
89.
入院外周血，淋巴细胞亚群：
T淋巴细胞+B淋巴细胞+NK细胞
：
(
T+B+NK#
)
（单位：个/ul）
未检测
90. 外周血
免疫球蛋白A
（单位：g/L）
未检测
91. 外周血
免疫球蛋白G
（单位：g/L）
未检测
92. 外周血
免疫球蛋白M
（单位g/L）
未检测
93. 外周血补体
C3
（单位：g/L）
未检测
94. 外周血补体
C4
（单位：g/L）
未检测
95. 入院肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（
ALT
）（单位：U/L）
96. 入院肝功能：丙氨酸氨基转移酶（
AST
）（单位：U/L）
97. 入院肝功能：γ谷氨酰基转移酶（
GGT
）（单位：U/L）
98. 入院肝功能：
总胆红素
（单位：umol/L）
99. 入院肝功能：
间接
胆红素（单位：umol/L）
100. 入院肝功能：
白蛋白
（单位：g/L）
101. 入院肝功能：
球蛋白
（单位：g/L）
102. 入院肝功能：
总胆汁酸
（单位：umol/L）
103. 入院时，
尿素氮
（单位：mmol/L）
104. 入院时，
肌酐
（单位：umol/L）
105. 入院时，
乳酸脱氢酶
（单位：U/L）
106. 入院时，
肌酸激酶同工酶
（单位：U/L）
107.
血清铁蛋白（
Fer
）
结果（ng/ml）：
未检测
108. 入院时，
纤维蛋白原
（单位：g/L）（如果未检测，则填写“0”）
109. 入院时，
国际标准化比值
（如果未检测，则填写“0”）
110. 入院时，血浆
D-二聚体
（ug/ml）（如果未检测，则填写“0”）
111. 脑脊液检查（
白细胞：WBC
）
白细胞计数
未做
112. 脑脊液检查（
蛋白
）
脑脊液蛋白（单位：g/L）
未做
113. 脑脊液检查（
葡萄糖：Glu
）
葡萄糖（单位：mmol/L）
未做
114. 脑脊液检查（
氯化物：Cl
）
脑脊液氯（单位：mmol/L）
未做
115. 脑脊液培养
脑脊液培养结果
未做，或未检测出
116. 血清神经元特异性烯醇化酶
结果（NSE；单位：ng/ml）：
未检测
117. 是否合并休克？
是
否
118. 是否合并脓毒症？
是
否
119.
入院后（本次住院确诊或发现的），确诊的先天性或（和）基础类疾病：
有，具体名称为：
无
120. 是否合并以下基础疾病：
无
先天性心脏病，具体名称：
先天性肺发育不良
先天性喉软骨发育不良
气管软化，支气管软化
先天性遗传代谢病
先天性免疫缺陷
过敏性疾病，具体名称：
其他
121. 出院是结局
治愈
好转
未治愈
要求转其他医院
放弃治疗（由于病情太危重，且预后差）
死亡
122. 填写者（姓名）
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