韶关市城镇社区养老服务需求调查
一、基本情况
1. Q1. 您的性别？
男
女
2. Q2. 您的年龄？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3. Q3. 您的婚姻状况？
已婚，与配偶同住
丧偶
离异/未婚
4. Q4. 您的居住方式？
独居
仅与配偶同住
与子女同住
其他
5. Q5. 您认为您目前的身体健康状况？
很好
较好
一般
较差
很差
6. Q6. 您参加的基本医疗保险类型？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
未参加
其他
二、收入情况
7. Q7. 您目前的养老金（退休金）每月大约是多少？
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
没有养老金
8. Q8. 您目前每月的总收入大约是多少？（包括养老金、子女赡养费、劳动收入、房租、低保等所有来源）
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
9. Q9. 您的总收入中，最主要来源是什么？
自己的养老金/退休金
子女给的赡养费
自己劳动/打工收入
低保/政府补贴
配偶或其他人给的
其他
三、养老服务需求评价
说明：以下题目请根据您的真实需求程度选择。1=非常不需要，2=不太需要，3=一般，4=比较需要，5=非常需要
10. Q10. 助餐配餐服务（上门送餐/长者饭堂）
1
2
3
4
5
11. Q11. 日间照料服务（白天到社区托老机构接受照料）
1
2
3
4
5
12. Q12. 家政/保洁服务（上门打扫卫生、洗衣等）
1
2
3
4
5
13. Q13. 健康管理服务（定期量血压、健康监测、慢病指导等）
1
2
3
4
5
14. Q14. 上门护理服务（压疮护理、导管护理、康复训练等）
1
2
3
4
5
15. Q15. 陪同就医服务（陪同去医院看病、取药等）
1
2
3
4
5
16. Q16. 紧急救援服务（安装紧急呼叫设备、24小时应急响应）
1
2
3
4
5
17. Q17. 精神慰藉服务（定期上门陪伴/电话问候、心理疏导等）
1
2
3
4
5
18. Q18. 文化娱乐活动（文体活动、兴趣班、老年大学等）
1
2
3
4
5
19. Q19. 法律援助服务（涉及财产、赡养、继承等法律问题咨询）
1
2
3
4
5
20. Q20. 适老化改造支持（居家安全改造，如卫生间防滑、安装扶手等）
1
2
3
4
5
四、使用情况与满意度
21. Q21. 您在韶关市社区中有没有使用过以下养老服务？（可多选）
助餐配餐（长者饭堂）
日间照料
健康管理
上门护理
陪同就医
文化娱乐活动
都没有使用过
22. Q22-A. 如果您使用过上述服务，您对服务质量的整体评价是：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
23. Q22-B. 如果您没有使用过社区养老服务，最主要的原因是什么？（单选）
不知道社区有这些服务
收费太高，负担不起
距离太远，不方便去
服务质量差，不值得
觉得自己不需要（身体好/有家人照顾）
其他原因
24. Q23. 您对韶关市社区养老服务的整体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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