患者咳嗽能力与生活质量

尊敬的患者：
  您好！ 
  感谢您参与本次调查。本次调查隶属山东省肿瘤医院肺外科二病区的患者咳嗽能力与生活质量的研究课题。该问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，严格保密，不会对您个人产生任何影响。问卷共分四个部分，大约需要8-10分钟完成。请根据实际情况和真实感受作答，您的回答对我们非常重要！
知情同意声明
（1）本次调查为自愿参与，您有权随时中止或退出。
（2）问卷内容不涉及个人敏感信息，所有回答均匿名。
（3）数据仅用于整体分析，不针对个人。
（4）如您同意参加，请完成以下问卷作答。
第一部分 一般资料
1. 年龄
2. 性别
3. 文化程度
4. 职业
5. 吸烟年限
6. 每日吸烟量
7. 戒烟时长
8. 咳嗽峰流速（单位：L/min）
第二部分 成年人咳嗽特异性生活质量问卷表
9. 成年人咳嗽特异性生活质量问卷表
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1. 家庭成员或亲密朋友不能忍受你的咳嗽
2. 我长时间缺席重要活动（如工作、学习、志愿者服务等活动）
3. 我已经完全被迫禁止从事重要的活动（如工作、学习、志愿者服务等活动）
4. 我没有食欲
5. 我有胃病并呕吐
6. 我咳嗽并引起干呕
7. 我担心自己患有AIDS或肺结核
8. 我有头痛
9. 我担心患有癌症
10. 我头晕
11. 我尿裤子
12. 我出现大便失禁
13. 我多汗
14. 我声音嘶哑
15. 当我呼吸时感觉有伤害
16. 我折了一根肋骨
17. 夜里我无法入睡
18. 我难以接电话
19. 我不能再唱歌，如在教堂
20. 我已经停止了社交活动（如看电影、戏剧及参加会议等）
21. 我不得不改变了生活方式
22. 我完蛋了
23. 我已经筋疲力尽
24. 我已很尴尬
25. 我因为别人认为我有错误而很难过
26. 我没有任何严重问题，大可放心
27. 我有自我意识
28. 我很担心自己有严重问题
第三部分 Fagerstrom尼古丁依赖评估量表
10. 您早上醒来后多长时间吸第一支烟
11. 您是否在很多禁烟场所很难控制吸烟
12. 您认为哪一只烟您最不愿意放弃
13. 您每天抽多少支卷烟
14. 您早上醒来后第1小时是否比其他时间吸烟多
15. 您卧病在床时仍旧吸烟吗
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