社区老年人心理健康调查问卷
你好!首先非常感谢你抽出宝贵的时间配合我们的调查。此次调查的目的是为了了解社区老年人的心理健康状况和影响因素,并为大家提供有效的健康指导。我们保证所有问卷调查的信息都会严格保密,只做统计之用,绝不外泄,请您放心回答。最后祝您和家人身体健康,万事如意!
您的性别
男
女
您的年龄段
60~70
71~80
81~90
90以上
您目前的婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
您的文化水平
A.小学及以下
B.中学
C.高中
D.大学及以上
您现在的主要生活来源
A.领退休养老金、保险金
B.劳务工作收入
C.子女供养
D.最低生活保障补助
您觉得您的经济状况如何
A.够用有余
B.基本够用
C.有些困难
D.十分困难
您觉得您的生活质量如何
A.感到满意
B.较为满意
C.一般 过得去
D.不满意 渴望改善
您目前的居住状况态
A.独居
B.与伴侣居住
C.与子女居住
D.与孙辈居住
您与家人的感情如何
A.亲人 其乐融融
B.关系一般且渴望亲近
C.关系一般但不太想亲近
D.有意疏远
您的患病情况
A.身体基本健康 很少患病
B.仅患有易治疗、康复快的小病症
C.患有难治愈/体感痛苦/健康损害大的严重病症
您认为自己的
生理
健康状况如何
A.非常健康
B.比较健康
C.一般
D.不大健康
E.非常不健康
你有哪些兴趣爱好
钓鱼
养花
下棋
看书阅读
跳舞
打太极
喝茶聊天
其他
您参与老年活动的频率
A.基本不参加
B.很少参加,一月一次
C.偶尔参加,一周一次
D.经常参加,一周多次
您有多少交心的朋友
A.一个也没有
B.1-2个
C.3-5个
D.6个及以上
您的宗教信仰
A.基督教
B.佛教
C.道教
D.不信教
E.其他
得知同龄人、同辈人过世或身患重病时,您的感受
A.心境正常、平和
B.伤心落寞
C.惶恐
D.极度紧张
您对自身
心理
健康状态的评估
A.健康:心态平和/乐观积极
B.有时候焦虑
C.总是忧心忡忡
D.抑郁
E.消极 厌世
您觉得生活中还欠缺什么
A.后辈的关爱
B.生活物资
C.社交、沟通交流
D.身体健康
E.文娱活动
F.其他
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