个人膳食与体格信息采集

您好！本问卷用于采集个人膳食、体格及健康基础数据，可针对性为您定制三类专属饮食方案：

1. 体型管理：减脂、增肌、维持体重均衡餐食规划

2. 慢病调理：高血糖、高血压、痛风、多囊、肠胃不适等慢性问题专属食疗方案

3. 日常营养：均衡三餐、经期调养轻食搭配

所有填写信息仅用于一对一私人健康分析，全程严格保密，不会外泄，感谢您如实填写配合！
1.
【健康服务知情告知及责任说明】
1. 本问卷仅用于了解您的健康状况与饮食偏好，以便为您提供更个性化的餐品和运动建议，不构成任何医疗诊断或治疗方案。本店轻食针对不同人群体质科学配比均衡营养，仅作日常健康膳食补充，无治疗功效，不可替代药物，身体不适请遵医嘱就医。
2. 问卷信息仅由本店专人保管，严格保密，仅用于本次服务相关用途，不会向第三方泄露。
3. 请您如实填写所有信息，若因隐瞒健康状况、过敏史或特殊疾病导致的用餐不适，本店不承担相关责任。
4. 若您有高血压、糖尿病、痛风、肝肾疾病等经医院确诊的慢性病史，或处于孕期、哺乳期，请务必在问卷中注明，我们将据此调整餐品与运动建议。
5. 如您在食用本店餐品后出现不适，请立即停止食用并就医，同时联系我们（本店餐食制作全程监控记录，可溯源核查）。

我已阅读并理解以上声明，自愿填写本问卷。 
2. 姓名
3. 性别
4. 年龄:____ 岁
5. 身高:____ cm
6. 体重:____ kg
7. 腰围:____ cm
8. 臀围:____ cm
9. 联系方式:____
10. 健康目标
11. 目标体重（kg）:____
12. 执行强度偏好
13. 口味偏好
14. 肉类偏好
15. 蔬菜偏好
16. 水果偏好
17. 豆类 / 豆制品偏好
18. 坚果/种子类偏好
19. 奶类 / 乳制品偏好
20. 油脂/调味油偏好
21. 主食偏好
22. 您日常的正餐主要通过哪种方式解决？
23. 您的正餐就餐时间灵活性如何？（不含零食、加餐）
24. 每日饮水量(ml)或者约几杯水
25. 高糖食物频率（如奶茶、饮料）
26. 高油食物频率（如带皮的肥肉、油炸食物、薯片）
27. 日常三餐高频食物（下划线填写 食物名称）
28. 过去一个月，你食用全谷物/高纤主食的频率（如钢切燕麦、全麦面包、糙米、藜麦、玉米等）
29. 过去一个月，你食用薯类食物频率（如红薯、紫薯、山药、土豆、芋头等）
30. 运动情况：每周运动频 [单选题]
31. 每次运动时长（分钟）
32. 平时运动主要集中在哪个时间段？
33. 运动类型
34. 您日常有使用膳食补充剂、运动补剂的习惯吗？
35. 您使用过减重处方药？
36. 您使用的减重处方药是：
37. 您使用该 / 这些减重处方药的时长大约是？
38.
健康基础数据（真实填写）
孕期
39. 您是否患有以下与代谢 / 体重管理相关的慢性疾病？
40. 有无长期服药情况？
41. 日常身体不适症状
42. 您既往是否存在低血糖发作史、晕厥或一过性意识丧失经历？
43. 血压（下划线填写 体检血压数值）
44.
血糖（下划线填写 体检血糖数值）
45. 体脂率（%） 
46. 尿酸（下划线填写 体检尿酸数值）
47. 脾胃功能（根据腹痛腹泻等情况判断）
48. 睡眠质量（如实填写）
49. 您日常的平均入睡时间是？
50. 您日常的平均起床时间是？
51. 情绪状态（如实填写）
52. 其它健康报告可填写补充
53. 六、过敏与忌口（重要信息，如实填写）
54. 填写日期:____年___月___日
更多问卷 复制此问卷