老人吞咽障碍进食情况与生活影响调查问卷

您好！感谢您参与本次关于老人吞咽障碍的问卷调查。本问卷旨在了解吞咽障碍患者的进食行为、症状困扰、安全隐患及餐具使用等情况。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析。请根据您的实际情况或照护对象的真实情况填写，大约需要10-15分钟。
1. 您的身份
2. 患者的年龄段
3. 患者是否曾被医生诊断为吞咽障碍
4. 患者吞咽障碍的主要原因
5. 患者是否接受过吞咽障碍相关手术治疗
6. 若接受过手术，术后至今时长
7. 患者日常进食的食物类型
  • 每天
  • 每周3-5次
  • 每周1-2次
  • 几乎不
流质食物（如米汤、牛奶）
半流质食物（如粥、蛋羹）
软食（如煮烂的面条、肉末）
普通固体食物
糊状食物
8. 患者进食时常见的吞咽困难表现
9. 患者进食时发生呛咳的频率
10. 患者是否因吞咽问题发生过误吸性肺炎
11. 吞咽障碍对患者生活各方面的影响程度
  • 无影响
  • 轻微影响
  • 中度影响
  • 严重影响
  • 极严重影响
进食愉悦感
营养摄入
社交活动参与
心理状态（如焦虑、抑郁）
睡眠质量
12. 患者目前使用的辅助进食餐具
13. 现有餐具使用中存在的问题
  • 无此问题
  • 轻微问题
  • 中度问题
  • 严重问题
食物容易洒落
难以控制进食量
清洁不便
握持不舒适
价格过高
功能不满足需求
14. 患者对现有进食状况的整体满意度
15. 为改善吞咽问题采取过的措施
16. 请描述患者在进食过程中最让您困扰的问题或经历
17. 对于改善吞咽障碍患者的进食体验和安全性，您有什么建议或期望
18. 若您愿意参与后续深入访谈（可选），请留下您的联系方式
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