家园合作，培养小班幼儿的生活习惯养成的调查问卷
一、基本信息
1.孩子的性别是？（单选）
A.男
B.女
2.孩子当前年龄是？（单选）
A.3岁及以下
B.3-4岁（小班适龄）
C.4岁以上
3.孩子在家的日常生活照料，主要由哪类人员承担？（单选）
A.父母共同照料
B.父母一方照料
C.祖父母/外祖父母照料
D.保姆照料
E.其他
二、幼儿生活习惯与自理能力现状
4.对比一学期前，您认为孩子在家的进食能力进步情况如何？（单选）
A.进步非常明显，已能完全自主进食（不挑食、不洒饭）
B.有明显进步，大部分时间能自主进食，偶尔需要简单协助
C.有轻微进步，仍需家长少量协助
D.基本无进步，仍需家长主要协助
E.无进步，甚至退步
5.经过一学期培养，孩子在家穿脱衣物时，能自主完成的程度是？（单选）
A.能自主穿脱所有衣物，熟练分清左右、系扣/拉拉链
B.能自主穿脱简单衣物，复杂环节（系扣、拉拉链）偶尔需要提醒
C.需家长提醒或协助，才能完成穿脱
D.仍需家长全程协助穿脱
E.无进步，依赖度未降低
6.一学期培养后，孩子在家如厕的自主能力表现为？（单选）
A.能主动表达如厕需求，全程自主完成（脱裤、擦屁股、冲水）
B.能主动表达需求，大部分环节自主完成，偶尔需要协助擦屁股
C.需家长提醒如厕，部分环节（如擦屁股）需要协助
D.仍需家长全程协助如厕
E.未养成自主如厕习惯，依赖尿不湿
7.经过一学期引导，孩子在家整理个人物品（玩具、衣物等）的表现是？（单选）
A.能主动整理，摆放整齐，无需提醒
B.家长提醒后，能快速自主整理
C.需家长引导、示范，才能完成整理
D.仍需家长全程包办整理
E.无进步，从不主动整理
三、家园配合情况
8.您对“幼儿自理能力关乎终身发展”这一观点的认同度是？（单选）
A.完全认同
B.比较认同
C.中立
D.不太认同
E.完全不认同
9.这一学期，您在家中配合幼儿园培养孩子自理能力的频率是？（单选）
A.每天都有意识引导、练习
B.每周3-4次，规律引导
C.每周1-2次，偶尔引导
D.很少引导，依赖幼儿园培养
E.从未引导
10.配合幼儿园培养期间，您主要采用哪种方式引导孩子练习自理技能？（可多选）
A.结合幼儿园所学，同步示范、讲解自理步骤
B.创设趣味场景（如自理小游戏），引导孩子主动练习
C.制定小目标，逐步提升孩子自理难度
D.及时肯定进步，强化孩子的自信心
E.放手让孩子尝试，允许犯错并引导改正
F.仍以包办代替为主，偶尔引导
G.其他
11.您家庭与幼儿园在生活习惯培养上的要求是否一致？（单选）
A.完全一致
B.基本一致
C.偶尔不一致
D.差异很大
四、培养效果与问题分析
12.经过一学期培养，您认为孩子在以下哪些自理能力方面进步最突出？（可多选）
A.自主进食（不挑食、不依赖喂饭）
B.自主穿脱衣物/鞋子
C.自主如厕
D.自主整理个人物品
E.自主洗手、擦脸、漱口
F.自主表达生活需求（如厕、喝水等）
G.其他
13.结合一学期的培养效果，您认为孩子在哪些自理能力方面仍需重点加强？（可多选）
A.自主进食（如不拖拉、不挑食）
B.自主穿脱复杂衣物（如带扣子外套）
C.自主如厕（如主动表达、擦干净）
D.自主整理（如主动整理玩具、书籍）
E.自主应对简单困难（如衣服穿反、鞋子掉了）
F.其他
14.这一学期，您会有意识地让孩子参与哪些家务劳动，辅助提升自理能力？（可多选）
A.收拾自己的碗筷、擦自己的小桌子
B.整理自己的玩具、书籍、衣物
C.帮忙摆放餐具、浇花等简单家务
D.自己整理书包、准备入园物品
E.从不参与任何家务
F.其他
15.当孩子在自理练习中遇到困难（如衣服穿反、不会系扣）时，您的做法是？（单选）
A.耐心鼓励，引导孩子自主尝试解决
B.示范讲解方法，让孩子再次尝试
C.直接代替孩子完成，避免孩子受挫
D.批评孩子不够认真，不愿尝试
E.忽视孩子的困难，让其自行处理
16.您认为影响孩子自理能力进一步提升的关键因素是？（可多选）
A.家长放手不够，仍存在包办代替
B.孩子练习频率不足，缺乏巩固
C.家园教育方式不一致，影响效果
D.孩子性格依赖，不愿主动尝试
E.教育方法不当，引导效果不佳
F.其他
五、整体评价与建议
17.您对孩子经过一学期培养后的自理能力水平，满意度如何？（单选）
A.非常满意（进步显著，达到预期）
B.比较满意（有明显进步，基本达到预期）
C.一般（有进步，但未达到预期）
D.不太满意（进步微小，未达到预期）
E.很不满意（无进步，甚至退步）
18.您最希望幼儿园后续提供哪些家园共育支持？（可多选）
A.小班生活习惯系统培养方法
B.家庭可直接执行的习惯打卡任务
C.教师个性化育儿指导
D.班级家长经验分享交流
E.亲子共育主题活动
F.不需要
19.对于家园合作培养小班幼儿生活习惯，您有什么宝贵意见？
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