匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)问卷及生理症状频率评估表

 
您好！本问卷旨在了解您的睡眠质量和近期的生理感受。问卷包含两部分，大约需要5-8分钟完成。所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别 【单选题】
2. 您的职业 【单选题】
第一部分：睡眠质量评估（近一个月情况）
3. 近一个月，您如何评定自己的睡眠质量？ 【单选题】
4.  近一个月，您晚上“入睡困难”（躺下后超过30分钟仍无法入睡）的频率是？ 【单选题】
5. 近一个月，您“夜间易醒或早醒”的频率是？ 【单选题】
6. 近一个月，您感觉晚上“睡觉不安稳”（易做梦或感觉睡眠浅）的频率是？ 【单选题】
7. 近一个月，您通常需要多长时间（从上床到睡着）？ 【单选题】
8.  近一个月，您平均每晚实际睡眠时间（扣除醒来时间）大约是？ 【单选题】
9. 近一个月，您通常晚上上床睡觉的时间大约是？ 
10.  近一个月，您通常早上起床的时间大约是？ 
11. 近一个月，您晚上因醒来（包括上厕所）而无法入睡的“总时间”大约是？ 【单选题】
12. 近一个月，您晚上睡觉时，以下情况对您的影响程度如何？ 
  • 无
  • 轻
  • 中
  • 重
打鼾
呼吸急促
腿部抽动
感觉过冷
感觉过热
做噩梦
痛苦不适
其他因素（如环境嘈杂）
13.  近一个月，您是否服用过药物（如安眠药）来帮助睡眠？ 【单选题】
14. 近一个月，您“白天感到困倦，难以保持清醒”的频率是？ 【单选题】
15.  近一个月，您“白天感到精力不足，难以集中精力”的频率是？ 【单选题】
第二部分：生理症状频率评估（近一个月情况）
请评估近一个月内，您出现以下症状的频率。 
(1=完全没有， 2=偶尔， 3=有时， 4=经常， 5= 总是）
16. 头痛或偏头痛 【单选题】
17. 消化道不适（如胃痛、腹胀、消化不良等） 【单选题】
18. 注意力集中困难 【单选题】
19. 日间疲劳感（即使睡眠足够也感觉累）【单选题】
20. 感冒或呼吸道感染（如喉咙痛、咳嗽、流涕） 【单选题】
21. 肌肉或关节酸痛 【单选题】
【结束语】
问卷到此结束，再次感谢您的耐心填写与宝贵时间！
您的回答对我们非常重要，祝您生活愉快！
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