亲子活动健康情况调查表（5.26）

尊敬的家长：您好！为筑牢亲子活动疫病防控安全防线，全面保障您和宝宝的身体健康与生命安全，精准做好活动期间的健康防护与应急准备工作，请您务必如实填写以下信息。感谢您的理解与配合！
一、婴幼儿基本信息
1. 宝宝姓名
2. 性别
3. 出生日期
4. 家长联系电话
二、婴幼儿健康状况调查
5. 既往病史：是否患有以下疾病
6. 过敏史具体过敏原
7. 其他既往病史
8. 疫苗接种情况：是否按国家免疫规划完成0-3岁对应疫苗接种
9. 未接种疫苗原因
10. 未接种疫苗名称
11. 近期健康状况（活动前7天内）是否出现以下症状
12. 其他不适症状描述
13. 近期是否曾前往医院就诊或服药
14. 特殊健康护理需求（如需要）
三、家长健康状况调查
15. 参与活动家长信息
家长姓名
与宝宝关系
16. 近期健康状况（活动前7天内）
17. 若出现症状，具体情况为：
18. 是否有传染病
19. 传染病名称
20. 近14天是否有传染病接触史
21. 传染病接触史名称
22. 是否有精神类疾病或重大健康隐患
四、家庭健康相关信息
23. 共同居住家庭成员中近14天内是否有确诊或疑似传染病患者
24. 传染病患者信息
疾病名称
患者与宝宝关系
25. 家庭近期是否有境外或国内中高风险地区旅居史（活动前14天内）
26. 旅居史信息
旅居地点
返回时间
五、承诺与声明
1.本人已仔细阅读并充分理解本调查表全部内容，承诺所填写信息真实、准确、完整，无任何隐瞒或虚假陈述。
2.如因隐瞒健康状况、行程信息或提供虚假信息导致疫病传播、扩散等不良后果，本人愿意承担相应的法律责任及一切经济损失。
3.若活动期间本人或宝宝出现不适症状，将第一时间告知活动组织方，并配合做好应急处置。
27. 家长签名及日期
家长签名
日期
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