花溪区贵筑社区产后抑郁调查问卷
尊敬的孕产妇朋友:
您好!本次问卷调查用于学术研究,问卷采用匿名形式,所有填写内容仅用于数据分析,绝不外泄隐私。请您依据自身近期真实状态如实作答,问卷填写约3分钟,感谢您的积极配合!
1. 您的年龄
24岁以下
25~30岁
31岁~35岁
36岁以上
2. 您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
3. 您目前的职业状态
在职上班(正常工作)
全职居家带娃(无外出工作)
自由职业
4. 您家庭每月总收入情况
3000元及以下
3001~6000元
6001~10000元
10000元以上
5. 目前婚姻与居住状态
夫妻同住,家庭关系稳定
已婚但长期分居
离异/单身独自育儿
6. 您平时的性格状态
开朗乐观,心态较好
性格平和,普通稳定
敏感多虑,容易多想
内向压抑,不爱倾诉
7. 您是第几胎生产
第一胎(初产妇)
第二胎
三胎及以上
8. 本次分娩方式
顺产
剖腹产
9. 本次孕期是否出现妊娠期疾病
无任何孕期疾病
妊娠期高血压
妊娠期糖尿病
孕期贫血
甲状腺异常
其他孕期问题
10. 怀孕期间情绪状态
孕期心情轻松,基本无负面情绪
偶尔焦虑,紧张
经常心情不好,压抑低落
11. 产后身体恢复情况
恢复良好,无明显不适
轻微腰酸、乏力、疲惫
身体虚弱,伤口不适,经常难受
12. 本次新生儿宝宝性别
男宝
女宝
13. 宝宝目前喂养方式
纯母乳喂养
母乳+奶粉混合喂养
纯奶粉人工喂养
14. 新生儿夜间哭闹情况
很少哭闹,夜间睡眠安稳
偶尔哭闹,容易安抚
频繁夜醒,经常哭闹难哄
15. 您产后每日整体睡眠情况
睡眠充足,精神状态好
轻微睡眠不足,偶尔疲惫
经常熬夜,睡眠差,白天疲惫
严重失眠,难以入睡
16. 您目前感受到的生活压力
几乎没有压力
轻度压力,可自我调节
中度压力,时常心烦
压力很大,难以承受
17. 丈夫对您产后的照顾和陪伴
陪伴多,照顾细微,非常体贴
一般,基本能帮忙
较少陪伴,很少帮忙
几乎不管,缺乏关系
18. 家人(长辈/亲属)的支持与帮助
家人帮忙多,育儿家务分担充足
家人有一定帮助
家人帮助较少
无任何人帮助支持
19. 您是否经常感觉无人理解,无人倾诉
完全没有
偶尔会有
经常有这种情况
20. 您既往是否有过情绪低落或心理问题史
从未有过
偶尔轻微情绪问题(未就医)
曾确诊焦虑/抑郁并接受干预
21. 我能够笑,并看到事物有趣的一面
0分:和以前一样多
1分:比以前少一些
2分:明显比以前少
3分:完全不能笑
22. 我对未来生活依然抱有期待
0分:和以前一样期待
1分:比以前期待少
2分:明显没有期待
3分:完全不期待
23. 遇到不顺心的事情,我会过度责怪自己
0分:从不
1分:偶尔
2分:有时
3分:经常
24. 我会无缘无故感到紧张、焦虑、担心
0分:完全没有
1分:偶尔
2分:有时
3分:经常
25. 我会无缘无故感到害怕、心慌、恐慌
0分:完全没有
1分:偶尔
2分:有时
3分:经常
26. 事情太多、压力大,让我无法应付生活
0分:完全可以应付
1分:偶尔难以应付
2分:时常应付不来
3分:完全无法应对
27. 因为心情不好,导致我睡眠极差
0分:睡眠正常
1分:偶尔睡不好
2分:经常睡不好
3分:严重失眠
28. 我常常感到悲伤、心里难受
0分:没有
1分:偶尔
2分:时常
3分:一直难受
29. 我心情低落,忍不住想哭、流泪
0分:从不哭泣
1分:偶尔哭泣
2分:经常哭泣
3分:频繁流泪
30. 我有伤害自己的想法
0分:完全没有
1分:偶尔闪过
2分:时常出现
3分:频繁出现
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