化疗患者癌因性疲乏调查
1. 1.年龄:______岁
2.性别:
男
女
3.民族:
汉
其他
4. 4.身高:_____cm
5. 5.体重:_______kg
6.宗教信仰:
有
无
7.婚姻状态:
未婚
已婚
离异
丧偶
8.教育程度:
小学
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
9.您的工作情况:
在职
个体运营
退休
无业
学生
农民
其他
10.家庭人均月收入:
<3000 元
3000⁓5000 元
5001⁓8000 元
>8000 元
11.治疗费用对您的经济负担:
无
轻
中
重
12.医疗费用支付方式:
农村合作医疗
城市医保
公费医疗
自费
13.居住地:
城镇
农村
1.你容易疲劳吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
2.你想躺下休息吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
3.你感到筋疲力尽吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
4.你觉得自己变得粗心了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
5.你感到精力充沛吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
6.你的身体有疲劳感吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
7.你觉得说错话的时候增多了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
8.你对很多事情都感兴趣吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
9.你对什么都感到厌烦吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
10.你觉得自己变得健忘了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
11.你做完事情能集中注意力吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
12.你觉得对什么都提不起劲了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
13.你觉得自己的思维变迟钝了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
14.你能激励自己去做事情吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
15.你疲劳得无所适从吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
1.你从事一些费力的活动有困难?如提很重的购物袋或行李箱时。
1
2
3
4
2.长距离步行时，您是否感到困难?
1
2
3
4
3.在户外短距离散步时，您是否感到困难?
1
2
3
4
4.您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上?
1
2
3
4
5.您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所是否需要别人帮助?
1
2
3
4
6.您是否觉得您的工作和日常生活因疾病受到了限制?
1
2
3
4
7.您是否觉得您的业余爱好、展品、其他消遣活动因疾病受到了限制?
1
2
3
4
8.您有过气促吗?
1
2
3
4
9.您有过疼痛吗?
1
2
3
4
10.您因（病因）需要休息吗?
1
2
3
4
11.您睡眠困难吗?
1
2
3
4
12.您曾感到虚弱吗?
1
2
3
4
13.您曾感到没有胃口吗?
1
2
3
4
14.您曾感到恶心过吗?
1
2
3
4
15.您曾呕吐过吗?
1
2
3
4
16.您曾有过便秘吗?
1
2
3
4
17.您曾有过腹泻吗?
1
2
3
4
18.您感到过疲乏吗?
1
2
3
4
19.疼痛妨碍您的日常活动吗?
1
2
3
4
20.您难从集中精力做事吗，如读报纸或看电视?
1
2
3
4
21.您曾感到紧张吗?
1
2
3
4
22.您对您的疾病担心吗?
1
2
3
4
23.您曾感到容易动怒吗?
1
2
3
4
24.您曾感到情绪低落吗?
1
2
3
4
25.您感到记事困难吗?
1
2
3
4
26.您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗?
1
2
3
4
27.您的身体情况或医疗干扰了您的社交生活吗?
1
2
3
4
28.您的身体情况或医疗造成您经济困难吗?
1
2
3
4
29.你如何评价在过去一星期内你总的健康情况?
1
2
3
4
5
6
7
30.你如何评价在过去一星期内你总的生活质量?
1
2
3
4
5
6
7
1.近1个月，晚上上床睡觉通常 点钟
2.近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟
3.近1个月，通常早上 点起床
⒋近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）
5.近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼a入睡困难（30分钟内不能入睡）
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
b. 夜间易醒或早醒
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
c. 夜间去厕所
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
d. 呼吸不畅
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
e. 咳嗽或鼾声高
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
f. 感觉冷
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
g. 感觉热
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
h. 做恶梦
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
i. 疼痛不适
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
j. 其它影响睡眠的事情
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
如有，请说明:
6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
①很好
②较好
③较差
④很差
7.近1个月，您用药物催眠的情况
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
8.近1个月，您常感到困倦吗
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
9.近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
一个也没有
l-2个
3-5个
6个或6个以上
2.近一年来您:(只选一项)
(l)远离他人，且独居一室
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事或朋友住在一起
(4)和家人住在一起
3.您与邻居:(只选一项)
(l)相互之间从不关心，只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
4.您与同事:(只选一项)
(l)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
A.夫妻(恋人)
无
极少
一般
全力支持
B.父母
无
极少
一般
全力支持
C.儿女
无
极少
一般
全力支持
D.兄弟姐妹
无
极少
一般
全力支持
E.其他成员(如嫂子)
无
极少
一般
全力支持
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
(l)无任何来源
(2)下列来源:(可选多项)
A.配偶;
B.其他家人;
C.亲戚;
D.朋友;
E.同事;
F.工作单位;
G.党团工会等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其它(请列出)
7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
(l)无任何来源
(2)下列来源:(可选多项)
A.配偶;
B.其他家人;
C.亲戚;
D.朋友;
E.同事;
F.工作单位;
G.党团工会等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其它(请列出)
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
(l)从不向任何人诉述。
(2)只向关系极为密切的1⁓2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
(l)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)
(l)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动
患者姓名
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患者诊断：
患者入院时NRS2002营养风险评分
患者血红蛋白：
患者肿瘤分期
1期
2期
3期
4期
本次住院时化疗第几周期
患者化疗用药有哪些？
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