海宁市盐官度假区卫生院就医投诉调查问卷

尊敬的患者及家属:

您好! 为全面梳理我院服务短板、优化就医流程、提升医疗服务质量,切实解决群众就医过程中遇到的问题,我们特制定本次投诉调查问卷。您的真实反馈是我们改进工作的重要依据,问卷采用匿名形式,所有信息仅用于医院内部服务整改提升。感谢您的理解、支持与配合!

1. 投诉人身份

患者本人患者家属其他

2. 就医时间

3. 就医科室/卫生室

4. 就诊类型

门诊急诊体检其他

5. 投诉问题类别

诊疗服务问题(诊疗不规范、误诊漏诊、用药不合理、检查安排不当等)医护服务态度问题(语气生硬、敷衍推诿、服务冷漠、耐心不足等)收费物价问题(重复收费、错收费用、收费不透明、医保结算异常、价格公示不清等)就医流程问题(排队时间过长、手续繁琐、转诊流程混乱、报告出具延迟等)环境设施问题(诊室环境脏乱、座椅设备损坏、设施不完善、环境卫生差等)后勤保障问题(停车管理、安保服务等)沟通告知问题(病情、治疗方案、费用明细、注意事项未告知或告知不清晰)投诉处理问题(前期投诉未响应、处理不及时、反馈结果不满意)

6. 涉事工作人员

7. 问题发生具体经过

8. 本次问题给您带来的困扰

就医体验差耽误就医时间造成经济损失其他

9. 您本次的核心诉求

检查问题并整改解释说明、沟通致歉纠正、退还不合理费用规范岗位管理反馈处理结果

10. 其他诉求

11. 对我院改进医疗服务的建议

12. 是否需要工作人员联系反馈处理结果

是否

13. 联系电话

14. 调查日期

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